医院外出会诊手术派出单.docx

附件医院外出会诊/手术派出单申请时间：年月日会诊医师单位：山东大学齐鲁医院科室：专家姓名：职称：单位：山东大学齐鲁医院科室：专家姓名：职称：患者病历摘要姓名：性别：年龄：病区：住院号：主要诊断：会诊原因：会诊目的：拟会诊/手术时间：申请科室科室准备情况（费用、仪器、人员等）：申请医生：科主任签名：患方申明：我已充分了解病情，要求（同意）邀请相关专家会诊/手术，愿意承担相关风险及外请专家会诊的差旅费、交通费、劳务费及其他相关费用。患者或家属签名：与患者的关系：年月日申请医院会诊/手术邀请没有超出本单位诊疗科目，我单位具备相应资质，技术力量、设备、可为会诊提供必要的医疗安全保障。会诊途中出现的交通事故及会诊中出现的医疗纠纷等由邀请方负责。XXX医院医务处年月日会诊处理情况会诊（手术）处理情况（主要诊断和简要处理意见）：会诊时间：年月日会诊医师签名：备注会诊后48小时之内将此会诊单填写完整、加盖邀请方公章后，交回医务处备案。山东大学齐鲁医院医务处*。