2022子宫内膜癌腹水细胞学阳性的处理策略（全文）.docx
2022子宫内膜癌腹水细胞学阳性的处理策略(全文)子宫内膜癌(endometrialcancer,EC)是发达国家最常见的妇科癌症,也是全球女性第六大常见癌症。据统计2020年全球新增40多万例病例，死亡人数近10万人。鉴于人口老龄化，生育率下降，肥胖率增加，EC是过去十年里少数发病率不断增加的恶性肿瘤之一。然而，由于典型的阴道不规则出血的症状，大多数病例在早期得以诊断；当疾病局限于子宫时，5年生存率超过90%oEC的主要危险因素包括遗传相关性(LynCh综合征、Cowden综合征等)，持续的雌激素刺激和代谢综合征等。子宫内膜癌的治疗主要是手术为主，放化疗为辅的综合性治疗。靶向治疗和免疫治疗现也被广泛应用于子宫内膜癌。子宫内膜癌的预后与发病年龄、疾病分期、肿瘤分化程度、病理类型等有关。子宫内膜癌从临床分期向手术分期的转变开始于1988年，当时数据显示临床分期不足以确定疾病的严重程度，从那时起，所有可手术的子宫内膜癌均推荐手术分期，在手术开始时便留取腹腔冲洗液，之后切除子宫、输卵管、卵巢和淋巴结进行评估。根据1988年的FIGO分期，腹水细胞学检查呈阳性(malignantperitonealcytology,MPC)的子宫内膜癌被分类为HIA期。然而，2009年国际妇产科联合会(FlGO)删除了腹水细胞学状态作为子宫内膜癌的分期标准。这是因为一些数据显示，在纠正其他危险因素后，MPC对预后的意义不确定，但提示MPC是影响子宫内膜癌预后的高危因素之一，明确指出阳性细胞学必须单独报告，但不影响分期。欧洲医学、妇科和放射肿瘤学学会（ESMo/ESG。/ESTR0）、日本妇科肿瘤学会（JSGO）x国家综合癌症网络（NCCN）和美国癌症联合委员会（AJCc）都继续支持收集腹水细胞学样本并将其纳入病理报告。2021年ESGO/ESTR0/ESP指南中明确指出，MPC与生存率降低相关。MPC相关危险因素PART2多项荟萃分析表明，对于FIGOI期EC患者，腹水细胞学阳性组的子宫肌层浸润12的发生率往往更高,5年无进展生存期比腹水细胞学阴性组更差（下图显示）。另有一项研究对SEER数据库的回顾性分析显示，肿瘤分期越高，细胞学阳性率和可疑阳性率越高：I期5%,期10%,m期27%,IV期67%o在低风险肿瘤（IA期低级别子宫内膜样组织学）中，MPC的发生率被报道为3.5%o相比之下，I期子宫浆液性或透明细胞瘤的发生率接近10%（均为10.3%）o在子宫内膜样癌中，更深的肌层浸润（1/2）及肿瘤直径2cm均与MPC的高发生率相关。MPC的存在提示子宫外疾病的自发性或医源性传播（如宫腔镜手术）。一种假说认为肿瘤细胞是通过输卵管扩散到腹腔的，GOG210研究结果显示输卵管结扎与晚期疾病风险降低相关，该研究结果支持了上述假说。近些年，宫腔镜检查术在EC中的应用价值尚存在一定争议，目前普遍认为，在适当的控制膨宫压力的前提下，宫腔镜在子宫内膜癌中的应用是利大于弊的。现有的大量研究表明，MPC与非子宫内膜样癌的组织病理类型、肿瘤大小.浸润深度、淋巴结转移等预后不良因素密切相关。Table3.SurvivalratesaccordingtoPPCinpatientswithEECStudio加)NumberofPatICnrKR<95%EffectPvalucPPCNPCSitrgKaIfMr1or25)*carOSSuyrxjI$3KeI2<5.IS>87802(VS072.88(1.24.6<66)0.015ycarOS2(10,17)2Z2454/4070.71(0.17.2.94)0.645)rarPFS2U.I0)14/5054/7484.22(2.34.71><0,00001PPC,pmtvepcntoncdCyfOlGKy;NPCncgjtnePCntOnCdcytology;HR.hazardrahoCLconfidencemtcnd;OS.overallSUnrnrIkIwmvjl.4Numbcrofcvcncnumbcrentered.MPC对预后的影响PART3由于早期研究未能建立MPC与预后之间的关系,因此各腹水细胞学状态从FIGO子宫内膜癌分期标准中删除，然而近些年，较新的研究提出了相反的结果。多项研究报告称，MPC是一个导致EC不良结局的独立预后因素。DaiX等学者认为，子宫切除术中腹水细胞学漏诊与子宫内膜癌妇女死亡风险增加有关。一项回顾性研究分析了2010-2016年在美国行子宫切除术期间有腹水细胞学检查结果的I-III期子宫内膜癌患者，结果显示细胞学检查阳性率为8.0%,可疑阳性率为1.7%。腹水细胞学检查结果分别为阴性、可疑阳性或阳性的5年OS率分别为86.8%,77.8%,和66.5%o在控制变量后，结果显示MPC是子宫内膜癌的独立危险因素。-N9tr-Mebgnenta*Sutpoout01224Time(n36nonths)4860Numberatrisk37222300652377183401327283953305250318129989253670254642431721614401224364860Time(months)另有一项回顾性的研究，纳入了1616例Ee患者，研究结果显示，在生存曲线比较中，早期PC阳性患者的无进展生存期(PFS)和疾病特异性生存期明显位于PC阴性的II期患者和III期患者之间。在早期EC中按风险分类分层的亚组分析中，阳性PC在中、高危组中与较差的PFS相关，而在低风险组中则与之无关。该研究团队认为PC状态是EC在所有分期和肿瘤类型中的独立预后因素。除低风险组外，早期PC阳性病例均应上升分期，并接受相应的辅助治疗。-SUgl_PC negative (n>1194)-SUg IV (n50)-StageH_PC n9tiv (n*M)一 Stage UILPC po*IUv (n72)-StageIII (na206)腹膜细胞学检查对治疗决策的影响PART4早期子宫内膜癌治疗原则以手术为主，放化疗、内分泌治疗为辅。根据术后常规病理的危险因素，作为进一步辅助治疗的依据。腹水细胞学检查在2009年FIGO分期中被剔除，但仍推荐术中进行腹水细胞学检查以进行术后风险分层，理由是PC阳性与预后密切相关。关于早期低级别子宫内膜癌PC阳性患者是否需要术后辅助治疗，目前存有争议，也是当下研究的热点。目前，ESMO、NCCN和FIGO指南并没有为PC呈阳性或疑似阳性的患者提供治疗指导。然而，现有一些研究显示，对于PC阳性的III期子宫内膜癌患者，化疗联合放疗可以提高生存率,而对于PC阴性的患者则不能。积极的治疗似乎对PC阳性的患者更有益，但目前还缺乏关于其有效性和安全性的大规模的前瞻性临床研究。一项研究纳入了2010年至2016年的7467名-I期子宫内膜癌患者，并获得了可用的腹水细胞学结果。研究结果证实辅助治疗类型因组织学和腹膜细胞学结果而异。在非子宫内膜样组织学中，无论腹水细胞学结果如何，化疗联合全盆腔放疗可改善总生存率。而在子宫内膜样癌中，化疗联合盆腔放疗与恶性腹水细胞学总生存率提高相关。另有一项最新的研究，回顾性分析了国家癌症数据库（NCDB）2010-2017年的2730例I期12级子宫内膜癌MPC患者，根据患者术后是否接受辅助治疗分为CT（化疗）组、HT（激素治疗）组以及非治疗组，主要结局指标包括与辅助治疗相关的变化趋势、特征和总生存期（OS）结局。结果显示在早期、低级别子宫内膜癌合并MPC时,HT的使用率增加，而CT作为辅助治疗的使用率减少。HT组患者的4年OS率为93.5%,CT组为89.8%,无治疗组患者为92.8%o该研究表明，早期低级别子宫内膜癌MPC阳性患者并未从HT和CT中获益。021224Postoptreatment364860728496108Followptim. in months0.00ChemomerapyJWHT 8None T4ChemomerapyHT None24C1931)2XM704M2?141M1042T147鉴于现有的研究结果，尤其是近些年新的研究结果的问世，提示我们既不能忽视PC阳性导致治疗的不足，又不能过度干预及过度医疗。临床的处理策略应尽可能的做到个体化，推荐的分层处理策略如下图所示。HMoIocyRKkMPC子S内«手术分IeStApeI'.fiMPCN>gMPCorNegV风险分层的因素包括患者年龄.肿瘤分级、子宫肌层浸润的百分比和LVSIoVCT:化疗；HT:激素治疗；RT:放射治疗（包括VBT或全盆腔放疗）;VBT:阴道近距离放射治疗；MPC:腹水细胞学阳性；Neg:腹水细胞学阴性。总结近年来，对于腹水细胞学阳性，子宫内膜癌的国内外指南均没有提供明确的治疗建议，腹水细胞学的应用有减少的趋势,但结合现有研究结果,我们认为腹水细胞学收集是必要的。宫腔镜在子宫内膜癌的诊断和治疗中具有不可替代的优势，但它具有一定的导致腹水细胞学阳性和肿瘤扩散的可能性，可导致不良预后，应谨慎选择。PC阳性与子宫内膜癌的许多不良预后因素有关，特别是在II型子宫内膜癌中。目前，对于阳性和疑似PC阳性患者的最佳治疗策略尚不确定，需要大样本研究或前瞻性多中心对照研究来证实。然而，现有的研究结果显示,对PC阳性的患者采取更积极的治疗可能改善患者预后。
