急性心衰诊断和治疗进展.ppt

1急性心衰诊断和治疗进展急性心衰诊断和治疗进展 流行病学资料流行病学资料在美国，急性失代偿心衰是在美国，急性失代偿心衰是6565岁以上患者住院的最常岁以上患者住院的最常见原因，每年约见原因，每年约1 1百万人次住院。约百万人次住院。约80%80%首诊于急诊。首诊于急诊。面对因心衰再住院社会与医疗的巨大压力，医学界必面对因心衰再住院社会与医疗的巨大压力，医学界必须做出相应的反应。须做出相应的反应。关于指南关于指南2005 ESC2005 ESC首次颁发首次颁发20082008、20092009、2010 ACC/AHA2010 ACC/AHA相继颁发相继颁发2010 2010 中华医学会心血管病学分会首次颁发中华医学会心血管病学分会首次颁发概概 述述急性左心衰竭的常见病因急性左心衰竭的常见病因1.1.慢性心衰急性加重。慢性心衰急性加重。2.2.急性心肌坏死和（或）损伤：急性心肌坏死和（或）损伤：(1)(1)急性冠状动脉综合征；急性冠状动脉综合征；(2)(2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎；(3)(3)围生期心肌病；围生期心肌病；(4)(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。3.3.急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍：(1)(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；(2)(2)高血压危象；高血压危象；(3)(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)(4)主动脉夹层；主动脉夹层；(5)(5)心包压塞；心包压塞；(6)(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。4急性心衰定义急性心衰定义20105高心输出高心输出量衰竭量衰竭高血压性急高血压性急性心力衰竭性心力衰竭心力衰竭急心力衰竭急性失代偿性失代偿20102010前前-急性心力衰竭临床分类急性心力衰竭临床分类6主要临床特征主要临床特征 症症 状状体体 征征基础疾病、诱因基础疾病、诱因的病史和表现的病史和表现 老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风心、扩心、退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风心、扩心、急性重症心肌炎等所致。急性重症心肌炎等所致。早期表现早期表现 疲倦、乏力，疲倦、乏力，劳力性、夜间阵劳力性、夜间阵发性呼吸困难发性呼吸困难 肺部干、湿啰音，奔马律，左肺部干、湿啰音，奔马律，左心心 室增大室增大急性肺水肿急性肺水肿 严重呼吸困难、严重呼吸困难、烦躁不安、咯粉烦躁不安、咯粉红色泡沫样血痰红色泡沫样血痰 肺部干、湿啰音，心动过速、肺部干、湿啰音，心动过速、奔马律，呼吸奔马律，呼吸30305050次次/分分心原性休克心原性休克 意识障碍，皮意识障碍，皮肤湿冷、苍白和肤湿冷、苍白和紫绀，少尿或无紫绀，少尿或无尿尿 持续低血压，组织低灌注，心持续低血压，组织低灌注，心动过速动过速110110次次/分，血流动力学障分，血流动力学障碍，低氧血症和代酸碍，低氧血症和代酸急性左心衰的一般临床特征急性左心衰的一般临床特征急性右心衰竭临床表现急性右心衰竭临床表现（一）右室梗死伴急性右心衰竭（一）右室梗死伴急性右心衰竭 右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。（二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭（二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭 典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、肺动脉肺动脉瓣区杂音。瓣区杂音。（三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭：（三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭：主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等。肿、肝脏淤血等。急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查cTnTcTnT或或cTnIcTnI，CK-MBCK-MB，肌红蛋白，肌红蛋白 心肌缺血性改变、心梗，心肌肥厚、心房或心室心肌缺血性改变、心梗，心肌肥厚、心房或心室扩大、束支传导阻滞、心律失常的类型扩大、束支传导阻滞、心律失常的类型肺水肿，心影大小，肺部疾病以及气胸等肺水肿，心影大小，肺部疾病以及气胸等了解心脏的结构和功能，间接测量肺动脉了解心脏的结构和功能，间接测量肺动脉压、左右心室充盈压等。无创，方便压、左右心室充盈压等。无创，方便SPOSPO2 2可持续和动态监测，无创、简便，一定程度可持续和动态监测，无创、简便，一定程度代替，但不能提供代替，但不能提供PaCOPaCO2 2和酸碱平衡的信息。和酸碱平衡的信息。血常规、生化、肝功、血糖、白蛋白及高敏血常规、生化、肝功、血糖、白蛋白及高敏CRPCRP心电图心电图胸部胸部X X线检查线检查超声心动图超声心动图动脉血气分析动脉血气分析常规实验室检查常规实验室检查心肌坏死标志物心肌坏死标志物急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查 心衰标志物心衰标志物B B型利钠肽（型利钠肽（BNPBNP）及其）及其N N末端末端B B型利钠肽原（型利钠肽原（NT-NT-proBNPproBNP）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。衰临床诊断上近几年的一个重大进展。临床意义：临床意义：（1 1）心衰的诊断和鉴别诊断：如）心衰的诊断和鉴别诊断：如BNPBNP100 ng/L100 ng/L或或NT-NT-proBNPproBNP400 ng/L400 ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%90%；如；如BNPBNP400 ng/L400 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP1500 ng/L1500 ng/L，心衰可能性很大，其，心衰可能性很大，其阳性预测值为阳性预测值为90%90%。急诊就医的明显气促患者，如。急诊就医的明显气促患者，如BNP/NT-BNP/NT-proBNPproBNP正常或偏低，几乎可除外急性心衰的可能性。正常或偏低，几乎可除外急性心衰的可能性。（2 2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水水平又显著增高者属高危人群。平又显著增高者属高危人群。（3 3）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良示预后不良。急性心衰的治疗目标急性心衰的治疗目标1 1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 2 2缓解各种严重症状缓解各种严重症状 3 3稳定血流动力学状态，维持收缩压稳定血流动力学状态，维持收缩压90mm Hg 90mm Hg 4 4纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 5 5保护重要脏器，防止功能损害。保护重要脏器，防止功能损害。6 6降低死亡危险，改善近期和远期预后。降低死亡危险，改善近期和远期预后。药物治疗（药物治疗（1）（一）镇静剂：吗啡（一）镇静剂：吗啡3mgIV3mgIV，扩动静脉和减慢心率。，扩动静脉和减慢心率。（二）支气管解痉剂：氨茶碱，不宜用于冠心病如急性心（二）支气管解痉剂：氨茶碱，不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。（三）利尿剂：用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明（三）利尿剂：用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。显淤血以及容量负荷过重的患者。利尿剂的剂量利尿剂的剂量体液潴留体液潴留严重程度严重程度利尿剂利尿剂剂量（剂量（mg）评价评价中等中等呋噻米呋噻米20-40根据临床症状口服或静脉给药根据临床症状口服或静脉给药或布美它尼或布美它尼0.5-1.0根据临床反应递增剂量根据临床反应递增剂量或托拉赛米或托拉赛米10-20监测钠、钾、肌酐和血压监测钠、钾、肌酐和血压严重严重呋噻米呋噻米40-100静注静注或静点呋噻米或静点呋噻米5-40mg/h优于大冲击量优于大冲击量布美它尼布美它尼1-4口服或静脉口服或静脉或托拉赛米或托拉赛米20-100口服口服襻利尿剂耐襻利尿剂耐药药增加氢氯噻嗪增加氢氯噻嗪25-50每日每日2 次次与襻利尿剂合用优于单纯大剂量襻利尿剂与襻利尿剂合用优于单纯大剂量襻利尿剂或美托拉宗或美托拉宗2.5-10每日每日1次次如果肌酐清除率如果肌酐清除率30ml/min美托拉宗更好美托拉宗更好或螺内酯或螺内酯25-50每日一次每日一次如果无肾衰及血钾正常或偏低如果无肾衰及血钾正常或偏低襻利尿剂加襻利尿剂加噻嗪类耐药噻嗪类耐药加多巴胺扩张肾加多巴胺扩张肾血管，或多巴酚血管，或多巴酚丁胺作为正性肌丁胺作为正性肌力药力药如果同时有肾功能衰竭如果同时有肾功能衰竭考虑超滤或血流动力学考虑超滤或血流动力学血管扩张药物血管扩张药物（2）1.1.硝酸酯类药物：此类药物在不减少每搏心输出量和不增加心硝酸酯类药物：此类药物在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。合征伴心衰的患者。2.2.硝普钠：用于后负荷增加以及伴心原性休克患者。硝普钠：用于后负荷增加以及伴心原性休克患者。3.3.乌拉地尔：具有外周和中枢双重扩血管作用。乌拉地尔：具有外周和中枢双重扩血管作用。4.ACEI4.ACEI类：急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用。类：急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用。急性左心衰竭血管活性药物的选择应用急性左心衰竭血管活性药物的选择应用收缩压收缩压肺淤血肺淤血推荐的治疗方法推荐的治疗方法100 mm Hg100 mm Hg90-100 mm Hg90-100 mm Hg90 mm Hg90 mm Hg有有有有有有利尿剂（呋塞米）利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人硝普钠、重组人B B型利钠肽、乌拉地尔）或左型利钠肽、乌拉地尔）或左西孟旦西孟旦血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦左西孟旦）此情况为心原性休克。此情况为心原性休克。（1 1）在血流动力学监测下进行治疗；）在血流动力学监测下进行治疗；（2 2）适当补充血容量？）适当补充血容量？（3 3）正性肌力药如多巴胺，必要时加去甲；）正性肌力药如多巴胺，必要时加去甲；（4 4）如效果仍不佳，使用）如效果仍不佳，使用IABPIABP；PCWPPCWP高者可高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔等。钠、乌拉地尔等。正性肌力药物（正性肌力药物（3 3）用于外周低灌注，可以增加心肌需氧量和钙负荷用于外周低灌注，可以增加心肌需氧量和钙负荷1.1.洋地黄类：此类药物能轻度增加洋地黄类：此类药物能轻度增加COCO和降低左心室充盈压；对和降低左心室充盈压；对急性左心衰患者的治疗有一定帮助。急性左心衰患者的治疗有一定帮助。2.2.多巴胺：此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐多巴胺：此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。增加剂量，短期应用。3.3.多巴酚丁胺：短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明多巴酚丁胺：短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益。对降低病死率有益。4.4.磷酸二酯酶抑制剂：米力农，氨力农。