慢性稳定型冠心病他汀管理策略.ppt
慢性稳定性冠心病的他汀治疗策略慢性稳定性冠心病的他汀治疗策略人无远虑必有近忧论语 卫灵公困扰稳定型冠心病患者的困扰稳定型冠心病患者的“远虑远虑”与与“近忧近忧”远期动粥事件风险远期动粥事件风险 稳定型冠心病患者在常规治疗基础上稳定型冠心病患者在常规治疗基础上随访随访4.9年，总死亡率达年，总死亡率达5.6%，非致死，非致死性心梗为性心梗为6.2%J Am Coll Cardiol 2009;54:14347近期缺血胸痛发生近期缺血胸痛发生 1/3 稳定型冠心病患者在常规抗心绞稳定型冠心病患者在常规抗心绞痛治疗基础上仍有持续性心绞痛痛治疗基础上仍有持续性心绞痛Heart,Lung and Circulaiton 2009;18:1927门诊长期稳定型心绞痛患者治疗目标：门诊长期稳定型心绞痛患者治疗目标：预防心肌梗死和猝死，改善生存预防心肌梗死和猝死，改善生存减轻症状和缺血发作，改善生活质量减轻症状和缺血发作，改善生活质量远虑远虑近忧近忧中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南(2007)稳稳定定型型冠冠心心病病UA/ACS/猝死猝死PCI/CABG术后术后管理管理指南强调稳定型冠心病的治疗目标是指南强调稳定型冠心病的治疗目标是管理患者的管理患者的“远虑远虑”与与“近忧近忧”介入治疗介入治疗未未显著降低心血管显著降低心血管“硬硬”终点事件终点事件N Engl J Med 2007;356:1503-1516COURAGEN Engl J Med 2009;360:2503-2515BARI-2DPCI解决了解决了 IVUS检测发现：每个检测发现：每个ACS患者平均有患者平均有2.8个破裂斑块个破裂斑块 CTA检测显示：检测显示：AMI患患者的非罪犯血管中平均有者的非罪犯血管中平均有5个斑块个斑块Circulation 2002;106:804-808 Am J Cardiol 2010;105:930 935PCI解决不了PCI立竿见影解决局部血管病变，立竿见影解决局部血管病变，但不能替代全面的血管保护但不能替代全面的血管保护指南：规范的药物治疗是治疗的基础指南：规范的药物治疗是治疗的基础 PCI 是缓解慢性稳定性冠心病患者症状的有效方法之一，与药物治疗是缓解慢性稳定性冠心病患者症状的有效方法之一，与药物治疗相比，相比，总体上不能降低死亡及总体上不能降低死亡及MI 发生率发生率。但有证据表明，在有较。但有证据表明，在有较大范围心肌缺血的患者中大范围心肌缺血的患者中PCI 仍比药物治疗具有优势。仍比药物治疗具有优势。规范的药物治疗仍是治疗的基础，相当一部分慢性稳定性规范的药物治疗仍是治疗的基础，相当一部分慢性稳定性心绞痛患者通过规范的药物治疗可避免或推迟心绞痛患者通过规范的药物治疗可避免或推迟PCI。阿司匹林阿司匹林 他汀他汀 受体阻滞剂受体阻滞剂(某些患者某些患者)ACE-I/ARB(某些患者某些患者)硝酸酯类硝酸酯类 受体阻滞剂受体阻滞剂 CCB消消“远虑远虑”（改善预后）（改善预后）消消“远虑远虑”，解，解“近忧近忧”：药物治疗有所不同：药物治疗有所不同解解“近忧近忧”（缓解症状）（缓解症状）Lancet 2010;375:76372.患者需要更周全的治疗！患者需要更周全的治疗！N Engl J Med 2007;356:2388危险因素的控制危险因素的控制风险下降风险下降44%44%11%10%对对AMI或或PCI后的后的2 2级预防级预防(包括他汀包括他汀)对对AMIAMI和和UAUA的早期干预的早期干预9%7%4.9%3.7%治疗心衰治疗心衰治疗高血压治疗高血压他汀一级预防他汀一级预防慢性心绞痛的患者慢性心绞痛的患者CABGCABG治疗治疗慢性心绞痛的患者慢性心绞痛的患者PCIPCI治疗治疗(1.3%)(1.3%)吸烟吸烟 11.7%收缩期血压收缩期血压 20.1%TC24.2%体力活动体力活动5.1%BMI -7.6%糖尿病糖尿病 -9.8%15年循证之路奠定了他汀是年循证之路奠定了他汀是冠心病调脂治疗和预防远期动粥事件的基石冠心病调脂治疗和预防远期动粥事件的基石 针对特定的高危患者群，使他汀应用范围针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率亡率和心血管事件发生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益实了更积极的他汀治疗能进一步获益2006SPARCL 证实了他汀在脑卒中二级预防的作用证实了他汀在脑卒中二级预防的作用2007CORONA 探索探索CHD/脑卒中以外人群应用他汀脑卒中以外人群应用他汀2009GISSI HF2008JUPITERAURORAARMYDA-RECAPTURE 为为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据围手术期他汀使用提供了证据*主要终点事件：主要终点事件：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏，脏骤停复苏，致死或非致死性卒中致死或非致死性卒中主要终点事件累积发生率主要终点事件累积发生率时间(年)阿托伐他汀阿托伐他汀10mg LDL-C降至降至101mg/dL(2.6mmol/L)阿托伐他汀阿托伐他汀80mg LDL-C降至降至77mg/dL(2.0mmol/L)P0.001012345600.020.040.080.100.120.14RR 22 0.06LaRosa JC et al.N Engl J Med.2005;352:1425-1435.TNT研究：研究：强化的大剂量阿托伐他汀治疗强化的大剂量阿托伐他汀治疗进一步降低稳定型进一步降低稳定型CHD患者主要终点事件患者主要终点事件所有心血管事件定义为所有心血管事件定义为CHD死亡、非致死性死亡、非致死性MI、复苏成功的心跳骤停、血管重建术、复苏成功的心跳骤停、血管重建术、与手术相关的与手术相关的MI、心绞痛、致死或非致死性卒中、心绞痛、致死或非致死性卒中、TIA、PAD或因慢性心衰住院或因慢性心衰住院Am J Cardiol.2010;105:283287TNT-CV事件再发亚组：强化阿托伐他汀治疗事件再发亚组：强化阿托伐他汀治疗使使CHD患者远期动粥事件风险持续降低患者远期动粥事件风险持续降低0.40.60.81.01.2阿托伐他汀阿托伐他汀10mg更好更好阿托伐他汀阿托伐他汀80mg更好更好第一次事件第一次事件第二次事件第二次事件第三次事件第三次事件第四次事件第四次事件第五次事件第五次事件19212428290.0180.0030.00040.00012%/年年)推荐推荐大剂量他汀治疗大剂量他汀治疗历经辉煌的历经辉煌的15年，他汀循证之路的新探索年，他汀循证之路的新探索 针对特定的高危患者群，使他汀应用范围针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率亡率和心血管事件发生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益实了更积极的他汀治疗能进一步获益2006SPARCL 证实了他汀在脑卒中二级预防的作用证实了他汀在脑卒中二级预防的作用2007CORONA 探索探索CHD/脑卒中以外人群应用他汀脑卒中以外人群应用他汀2009GISSI HF2008JUPITERAURORAARMYDA-RECAPTURE 为为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据围手术期他汀使用提供了证据2010 他汀有效改善冠心病患者心肌缺血他汀有效改善冠心病患者心肌缺血2010.5月月欧洲心脏杂志欧洲心脏杂志发表新证据发表新证据DUAAL研究研究ECG标志物标志物氧需求增加氧需求增加心肌梗死因心绞痛恶化接受血运重建因心绞痛恶化接受血运重建ST段改变段改变Curr Opin Cardiol 21:492502.冠脉动脉粥样硬化斑块破裂主要心血管终点主要心血管终点死亡其他心血管终点其他心血管终点 因心绞痛住院因心绞痛住院生活质量生活质量心肌缺血心肌缺血氧供减少氧供减少稳定性心绞痛稳定性心绞痛稳定型冠心病的心肌缺血可逐步发展为稳定型冠心病的心肌缺血可逐步发展为严重的临床事件严重的临床事件DUAAL研究人群为常见的稳定型冠心病人群研究人群为常见的稳定型冠心病人群European Heart Journal Advance Access published May 21,2010严谨的严谨的RCT设计设计-13个国家个国家46个研究中心，随机、双盲、对照研究个研究中心，随机、双盲、对照研究-311例例稳定型心绞痛患者稳定型心绞痛患者，21-80岁岁严格的诊断和入选标准严格的诊断和入选标准-必须有运动试验阳性结果，以及必须有运动试验阳性结果，以及有记录的冠心病史有记录的冠心病史-TC 200 mg/dL(5.2 mmol/L)-所有女性患者必须有冠脉造影结果，因为其他检查假阳性可所有女性患者必须有冠脉造影结果，因为其他检查假阳性可能性大能性大入选冠心病患者均已接受常规抗缺血治疗入选冠心病患者均已接受常规抗缺血治疗European Heart Journal Advance Access published May 21,2010大多患者已接受积极的心血管药物治疗大多患者已接受积极的心血管药物治疗受体阻滞剂受体阻滞剂(80.7%)血管舒张剂如长效硝酸酯类血管舒张剂如长效硝酸酯类(62.4%)阿司匹林阿司匹林(81.7%)患者血压控制良好患者血压控制良好主要终点主要终点 治疗治疗26周周48小时小时AECG（动态心电图）监测的短暂性心肌（动态心电图）监测的短暂性心肌缺血发作次数缺血发作次数次要终点次要终点 基线到基线到18周周AECG监测缺血发作次数的改变、基线到监测缺血发作次数的改变、基线到18周、周、26周自行车运动实验参数、炎症标志物、心绞痛记录、血脂水周自行车运动实验参数、炎症标志物、心绞痛记录、血脂水平等参数的改变平等参数的改变European Heart Journal Advance Access published May 21,2010DUAAL研究严谨的对照设计研究严谨的对照设计10505.00.00.0缺血性事件次数缺血性事件次数(中位数中位数,25-75%百分位百分位)*P0.001，与基线相比，与基线相比基线基线18周周26周周DUAAL主要结果主要结果(客观依据客观依据:AECG监测结果监测结果)：阿托伐他汀组比用药前显著减少缺血性事件次数阿托伐他汀组比用药前显著减少缺血性事件次数European Heart Journal Advance Access published May 21,20105平均缺血事件次数平均缺血事件次数总缺血持续时间总缺血持续时间缺血事件消失患者比例缺血事件消失患者比例75%66%50%Euro
