急诊留观病历书写制度.docx

急诊留观病历书写制度1、急诊病历(包括留观病历)书写简明扼要，重点突出、及时、准确、字迹清楚，不得涂改。病例样式采用河南省卫生厅规定的急诊内科及急诊外科格式。2、急诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，书写每项医嘱，治疗以及病程记录时间均要具体到分钟。3、体格检查部位既要全面仔细，又要重点突出，并及时记录。大致包括：(1)要有全身一般状况及生命体征的记录。(2)心律不齐病人应至少听一分钟心率后再记录。(3)疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项反射等记录。(4)心、肺、腹部、生命体征等，应写具体数据或内容，不能以“正常”代替。(5)中毒病人要写明服毒时间、毒物名称及剂量，来院时间，以及神志、瞳孔、心、肺体征等。(6)急腹症病人要记录腹痛时间、性质、有无包块及腹膜刺激征等情况。(7)女性腹痛病人要有月经史记录，必要时请妇产科会诊。4、请求他科会诊，应将会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚，被邀请的会诊医师应在请求会诊的会诊上填写意见。5、留观24小时以上的必须按照规范的住院病历书写，记录留观期间的观察记录，同时做好护理记录，随时记录病情及处理经过。留观不足24小时按照留观24小时病例书写，包括医嘱、治疗经过、出院时情况，同样登记归档。