正性肌力药物在急性心衰的临床应用北大陈炜.ppt
Framingham Heart Study(1948-1988)in Atlas of Heart Diseases1009080706050403020100生存率生存率 (%)(%)心衰诊断后时间（年）心衰诊断后时间（年）心衰患者生存率心衰患者生存率女性（女性（n=230n=230）男性（男性（n=237n=237）0 2 4 6 8 1 0中国心血管病研究中国心血管病研究20082008年年8 8月第月第6 6卷第卷第8 8期期急性心力衰竭急性心力衰竭59%59%所有其他因素所有其他因素41%41%据调查，我国心衰死据调查，我国心衰死亡患者有亡患者有59%59%是死于是死于急性心力衰竭！急性心力衰竭！血流动力学改变仍然是心力衰竭发生的始动因素血流动力学改变仍然是心力衰竭发生的始动因素,而且血流动力学改变贯而且血流动力学改变贯穿心力衰竭病程的始终穿心力衰竭病程的始终,血流动力学恶化是心力衰竭预后恶劣的标志血流动力学恶化是心力衰竭预后恶劣的标志,针对血流动针对血流动力学状况的恶化采用利尿力学状况的恶化采用利尿,扩管扩管,强心治疗常常可用于帮助患者改善症状度过急性强心治疗常常可用于帮助患者改善症状度过急性期期,为为B-B-受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEIACEI等改善预后的药物使用创造条件和争取时间等改善预后的药物使用创造条件和争取时间,因此针对因此针对血流动力学的治疗应当成为心力衰竭治疗计划的一部分血流动力学的治疗应当成为心力衰竭治疗计划的一部分.2008 ESC Guidelines(EHJ)反应良好反应良好病情稳定，开始利尿剂、病情稳定，开始利尿剂、ACEi/ARBACEi/ARB，B B阻滞剂阻滞剂扩容改善前负荷扩容改善前负荷正性肌力药（多巴胺）正性肌力药（多巴胺）血管扩张剂血管扩张剂正性肌力药物正性肌力药物（多巴胺、米力农、（多巴胺、米力农、左西孟旦）左西孟旦）血管扩张剂（硝酸酯血管扩张剂（硝酸酯、硝普钠、脑钠素）、硝普钠、脑钠素）左西孟旦左西孟旦SBP90mmHSBP100mmHgSBP100mmHg反应不好反应不好正性肌力药物正性肌力药物血管加压素血管加压素机械支持机械支持考虑肺动脉导管考虑肺动脉导管(PAC)(PAC)吸氧吸氧NIVNIV呼吸机呼吸机袢利尿剂袢利尿剂/扩血管扩血管临床评估临床评估根据收缩压决定急性心力衰治疗策略根据收缩压决定急性心力衰治疗策略2009ACC/AHA心力衰竭指南心力衰竭指南一、洋地黄毒甙类一、洋地黄毒甙类 ACC/AHA2005ACC/AHA2005年指南建议级别年指南建议级别 I I类类-IIA-IIA类类二、非洋地黄二、非洋地黄毒甙毒甙类类1.1.肾上腺素肾上腺素.去甲去甲肾上腺素肾上腺素.异丙异丙肾上腺素肾上腺素.多巴酚丁胺（多巴胺）多巴酚丁胺（多巴胺）2.2.磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 米力农米力农 氨力农氨力农3.3.钙增敏剂钙增敏剂 Levosimendan Levosimendan Stevenson,L.W.Circulation 2003;108:492-497 急性失代偿心衰，其症状、临床过程、预后与血流动力学急性失代偿心衰，其症状、临床过程、预后与血流动力学障碍密切相关，纠正血流动力学障碍是针对治疗的目标，障碍密切相关，纠正血流动力学障碍是针对治疗的目标，正性正性肌力药物是挽救生命的有用药物肌力药物是挽救生命的有用药物对最初治疗无反应的病人，应根据其临床和血流动力学对最初治疗无反应的病人，应根据其临床和血流动力学特征进行进一步的特殊治疗。这包括在严重的心衰失代偿时使特征进行进一步的特殊治疗。这包括在严重的心衰失代偿时使用用正性肌力药正性肌力药或钙增敏剂，或心源性休克时使用或钙增敏剂，或心源性休克时使用正性肌力药正性肌力药Class a Level C Class a Level C 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 否否 2-20g/kg/min2-20g/kg/min（+）多巴胺多巴胺 否否 3g/kg/min:10-20min 0.375-0.75g/kg/min10-20min 0.375-0.75g/kg/minEnoximone 0.25-0.75g/kg 1.25-7.5g/kg/min Enoximone 0.25-0.75g/kg 1.25-7.5g/kg/min Levosimendan 12g/kg/mina 10min 0.1g/kg/minLevosimendan 12g/kg/mina 10min 0.1g/kg/min，最低为，最低为0.5g/kg/min0.5g/kg/min 最高为最高为2g/kg/min2g/kg/min去甲肾上腺素去甲肾上腺素 否否 0.2-1.0g/kg/min 0.2-1.0g/kg/min 肾上腺素肾上腺素 苏醒时可静注苏醒时可静注1mg,3-5min 0.05-0.5g/kg/min1mg,3-5min 0.05-0.5g/kg/min 后可重复，气管内给药不鼓励后可重复，气管内给药不鼓励Eur Heart J 2005;26:384-416Eur Heart J 2005;26:384-4161.1.能够改善预后的药物能够改善预后的药物:ACEIACEI 受体阻滞剂受体阻滞剂 ARB Aldo ARB Aldo2.2.能够改善症状的药物能够改善症状的药物:利尿剂利尿剂 地高辛地高辛 儿茶酚胺类儿茶酚胺类 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 硝酸酯类硝酸酯类 硝普钠硝普钠 二氢吡啶类钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂4.5.2.3 4.5.2.3 正性肌力药物正性肌力药物 当患者主要表现为低心排综合征或同时存在充血和低心排量时，可考虑当患者主要表现为低心排综合征或同时存在充血和低心排量时，可考虑使用静脉正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺和米力农）。这些药物有助于使用静脉正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺和米力农）。这些药物有助于缓解重度收缩性心功能不全和扩张型心肌病患者由灌注不良导致的症状，并保缓解重度收缩性心功能不全和扩张型心肌病患者由灌注不良导致的症状，并保护终末器官功能。护终末器官功能。正性肌力药物对于血压相对较低以及对血管扩张剂和利尿剂治疗不耐受或正性肌力药物对于血压相对较低以及对血管扩张剂和利尿剂治疗不耐受或无效的患者最有价值。无效的患者最有价值。对伴低心输出量或低灌注表现的血压下降考虑进行更积极的静脉治疗。多对伴低心输出量或低灌注表现的血压下降考虑进行更积极的静脉治疗。多巴酚丁胺需要巴酚丁胺需要-受体以发挥其正性肌力作用，而米力农不需要。因此，对业受体以发挥其正性肌力作用，而米力农不需要。因此，对业已接受已接受-受体阻滞剂维持治疗的患者应慎重考虑。而且，米力农对体循环和受体阻滞剂维持治疗的患者应慎重考虑。而且，米力农对体循环和肺循环血管均有扩张效应。肺循环血管均有扩张效应。应用指征：应用指征：1.1.低心排综合征（伴症状性低血压或低心排综合征（伴症状性低血压或COCO降低，伴有循环淤血的患者）降低，伴有循环淤血的患者）2.2.血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤为有效血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤为有效选择药物：选择药物：洋地黄类、多巴胺、多巴酚丁胺（洋地黄类、多巴胺、多巴酚丁胺（aa类，类，C C级）级）磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂（bb类，类，C C级）级）左西孟旦（左西孟旦（aa类，类，B B级）级）正在应用正在应用受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴胺和多巴酚丁胺受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴胺和多巴酚丁胺 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2010年年3月第月第38卷第卷第3期期 table.3 Dosing of iv Vasodilators and inotropestable.3 Dosing of iv Vasodilators and inotropesMadication initial dosage Typical Dosage Range Adjustment incrementMadication initial dosage Typical Dosage Range Adjustment incrementMilrinoneMilrinone loading dose 50g/kg,0.25-0.75g/kg/min Adjustment usuallyloading dose 50g/kg,0.25-0.75g/kg/min Adjustment usually infusion 0.25g/kg/min not recommended infusion 0.25g/kg/min not recommendedNitroglycerin 10g/min 5-200g/minNitroglycerin 10g/min 5-200g/min，10-20g/min every 5-15min10-20g/min every 5-15min硝普钠硝普钠 0.2g/kg/min0.2g/kg/min 0.5-5.0g/kg/min0.5-5.0g/kg/min 0.25-0.5g/kg/min every 5-15min0.25-0.5g/kg/min every 5-15minNesirideNesiride loading dose 2g/kg,0.01-0.03g/kg/min,0.005g/kg/min bolus 1g/kg loading dose 2g/kg,0.01-0.03g/kg/min,0.005g/kg/min bolus 1g/kg Am J Health-Syst Pharm-Vol 68 jan 1,2011 Am J Health-Syst Pharm-Vol 68 jan 1,2011 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 2.5-5g/kg/min 2.5-20g/kg/min2.5-5g/kg/min 2.5-20g/kg/min 2.5-5g/kg/min2.5-5g/kg/min every 5-15minevery 5-15min infusion 0.01g/kg/min every 3 hr to maximum dose infusion 0.01g/kg/min every 3 hr to maximum dose PDEPDE最多的同功酶是最多的同功酶是PDEIAPDEIA、PDEIBPDEIB、PDEIIPDEII、PDEIIIPDEIII、PDEIVPDEIV和和PDEVPDEV，它们的作用是，它们的作用是:1.PDEIA1.PDEIA对对cGMPcGMP的亲和力高于的亲和力高于cAMP,cAMP,对对cGMPcGMP水解作用强水解作用强;2.PDEIB2.PDEIB对对cAMPcAMP和和cGMPcGMP亲和力相同亲和力相同;3.PDEII3.PDEII与与cAMPcAMP和和cGMPcGMP亲和力均较低亲和力均较低,此酶水解此酶水解cAMPcAMP的活性被高浓度的的活性被高浓度的cGMPcGMP激活激活;4.PDEIII4.PDEIII与与PDEIIPDEII正相反正相反;（米力农，西洛他唑）（米力农，西洛他唑）5.PDEIV5.PDEIV因对因对cAMPcAMP亲和力远高于亲和力远高于cGMP,cGMP,而被称为而被称为cAMPcAMP特异性特异性PDE;PDE;（阿那格雷）（阿那格雷）6.PDEV6.PDEV因对因对cAMPcAMP亲和力远低于亲和力远低于cGMP,cGMP,而被称为而被称为cGMPcGMP特异性特异性PDEPDE，（，（西地那非）PDE3 PDE3 家族由位于染色体家族由位于染色体 12 12 和和 11 11 上的上的 PDE3A PDE3A、PDE3BPDE3B两个基因组成。与两个基因组成。与其他其他 PDE PDE 家族最大的区别是家族最大的区别是 PDE3 PDE3 的催化结构域含有一个插入片段，该的催化结构域含有一个插入片段，该插入片段由插
