西安市流感病毒疫苗接种知情同意书.docx

西安市流感病毒疫苗接种知情同意书【疾病简介】流行性感冒是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，主要症状为突起高热、咽痛、咳嗽、头痛、肌痛及全身不适等。儿童、老年人、体弱者及患有基础疾病者罹患流感后容易引发并发症甚至死亡。【疫苗作用】预防疫苗所含亚型的流感病毒感染,不能预防其他亚型的流感病毒感染。【接种禁忌】1 .对鸡蛋和该疫苗所含任何成分，包括辅料、甲醛、TritonX-100,硫酸庆大霉素过敏者。2 .以往接种过本疫苗出现过严重不良反应者。3 .患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、感冒和发热者。4 .患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者，有格林巴利综合症病史者。【不良反应】1 .常见不良反应：接种后24小时内注射部位疼痛、触痛、红肿和瘙痒，一过性发热、咳嗽；偶见腹泻、恶心呕吐等。2 .罕见不良反应：一过性感冒症状和全身不适，重度发热等。3 .极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性紫瘢、过敏性休克等。【注意事项】家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。请您认真阅读以上内容和所种疫苗说明书，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。本疫苗自愿自费接种。受种者（儿童）姓名：性别：出生日期：年月日身份证号：母亲姓名母亲身份证号：预检医生（签名）：日期：年月日受种者健康状况询问表以下问题可帮助确定受种者今天是否可以接种本疫苗。如果对任何问题的回答为“是”，并不表示受种者不应接种本疫苗，而只是表示还需要询问其他问题。如果对有些问题不清楚，请要求医护人员说明。（请在方框内打W”，如选“是”请在备注中注明具体情况。）健康状况是或否备注1.近1周有发热等不舒服吗？是口否口2.是否对药物、食物、疫苗等过敏？是口否口3.是否曾经在接种疫苗后出现过严重反应？是口否口4.是否有癫痫、脑或其他神经系统疾病？是口否口5.是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病？是口否口6.在过去三个月内，是否使用过可的松、强的松、其他类固醇或抗肿瘤药物，或进行过放射性治疗？是口否口7.有哮喘、肺部疾病、心脏疾病、肾脏疾病、代谢性疾病（如糖尿病）或血液系统疾病吗？是口否口8.在过去的一年内，是否接受过输血或血液制品、或使用过免疫球蛋白？是口否口9.在过去1个月内是否接种过疫苗？是口否口10.是否怀孕或有可能3个月内怀孕？（仅需询问育龄妇女）是否口IL其他：是口否口医学建议：1.建议接种;2.推迟接种；3.不宜接种口。医生签名: