麻醉处理过程中药物应用.ppt

一、前 言麻醉处理或药物应用不当所致的并发症与死亡居临床学科前列或首位如何减少此类并发症，降低由其所致的死亡率，需各级医院麻醉学专业人员共同思考与完成的课题二、心血管系统用药不 当引起的并发症血压下降、心率减慢等循环系统并发症频度高，其潜在危险性大(一一)79 000余例65岁以上老年病人围术期流行病学调查表明，近年麻醉方法择神经阻滞辅以神经安定镇痛或静脉复全麻的比例呈上升趋势(一一)原因原因 能有效抑制围手术期应激反应能有效抑制围手术期应激反应 改善心肌氧合，减少肌钙蛋白改善心肌氧合，减少肌钙蛋白T T的释放，可的释放，可控制难治性、不稳定性心绞痛发作控制难治性、不稳定性心绞痛发作 心血管致险事件及术后低氧血症发生率低心血管致险事件及术后低氧血症发生率低于单纯全麻于单纯全麻 术后肺部感染、肺不张等并发症少于全麻术后肺部感染、肺不张等并发症少于全麻 下肢手术出血量少于全麻下肢手术出血量少于全麻 利于术后镇痛，减少术后心血管并发症利于术后镇痛，减少术后心血管并发症 (一一)病例分析 处理存在何问题处理存在何问题？为什么为什么？应怎样处理应怎样处理？交感神经遇应激时活性增强交感神经遇应激时活性增强副交感神经对心脏窦房结功能的调副交感神经对心脏窦房结功能的调 控能力下降控能力下降 建议处理方法为：窦性心动过缓伴血压正常或轻度降低，窦性心动过缓伴血压正常或轻度降低，阿托品与麻黄碱联合用药，但两药较常阿托品与麻黄碱联合用药，但两药较常规减小剂量，且宜先用后者，以拮抗前规减小剂量，且宜先用后者，以拮抗前者的慢相期者的慢相期窦性心动过缓伴血压显著或严重降低，窦性心动过缓伴血压显著或严重降低，多巴胺与阿拉明联合用药，单次给药两多巴胺与阿拉明联合用药，单次给药两者剂量分别为者剂量分别为1020g/kg/次；次；窦性心动过缓，但血压可维持在正常范窦性心动过缓，但血压可维持在正常范围，如为老年病人或冠心病患者，心率围，如为老年病人或冠心病患者，心率50次次/分，可酌情不予处理分，可酌情不予处理确需选用异丙肾上腺素，应将其稀释为确需选用异丙肾上腺素，应将其稀释为5g/ml，单次用药剂量为，单次用药剂量为0.10.2g/kg，无效或效果不佳时再重复应，无效或效果不佳时再重复应用相同剂量，直至调控达满意范围用相同剂量，直至调控达满意范围 血压正常，开腹探查，心率减慢60次/分，是否需处理？怎样处理？病例分析 3 心率减慢，阿托品无效，应如心率减慢，阿托品无效，应如何何 处理？处理？应用异丙肾上腺素后血压下降，应用异丙肾上腺素后血压下降，心率增快再如何处理？心率增快再如何处理？临床麻醉中下述情况常选用肾上腺素休克、急性血容量丢失等因素致血压下降，应用多巴胺、阿拉明、苯肾 上腺素等心血管活性药物效果不显著全脊髓麻醉椎管内阻滞平面过广引起严重的心血管抑制，麻黄素、多巴胺、阿拉明等效果不佳，或有效果，但不能维持可疑心搏骤停，试验性应用。心血管原有器质性病变，术中内脏、颅内出血、心血管活性药物疗效不佳首先应用0.51mg或0.010.02mg/kg？上述情况不同于诊断明确的心搏骤停，该剂量较容易导致严重的高血压、急性左心衰、肺水肿、脑血管意外而危及生命，尤其是原有心血管器质性病变，发生率更高即使诊断明确的心搏骤停，肾上腺素剂量过大亦可引起上述并发症 在上述在上述5种情况下如需单次静注肾上种情况下如需单次静注肾上腺素，首次应用剂量应为心搏骤停行腺素，首次应用剂量应为心搏骤停行心脏复苏时标准剂量（心脏复苏时标准剂量（0.010.02mg/kg）的）的1/51/4，效果不佳或，效果不佳或无效时可酌情再增加剂量无效时可酌情再增加剂量 病例分析 4 诊断失误的教训有哪些？处理上存在何问题？病例分析 5 出现此种情况应如何处理？此例主要教训是什么？(三)强烈内脏牵拉反应 时阿托品应用不当 (三)内脏牵拉反应引起的心率减慢及血压下降，一般选用阿托品。此药在增快心率前有一短暂的减慢期，用药量0.5mg更为显著。对内脏牵拉反应强烈，心率减慢突出，尤其老年、胆囊疾病患者，警惕阿托品剂量应用不当，其慢相期引起的心血管不良反应，如短暂性加重窦性心动过缓，甚至存在心搏骤停的危险 (三)在上述情况下，可选择的处理方法为：首次即加大阿托品用量0.15mg/kg，以消 除其减慢期影响；麻黄碱与阿托品联合应用，两药均减量，且先选用前者；多巴胺与阿拉明联合用药 此例病人处理是否正确？存在什么问题？临床常用麻醉方法，易引起血压下降，尤其是静吸复合全麻联合硬膜外腔阻滞麻醉而在处理中，多习惯以收缩压下降至8090mmHg作为给予心血管活性药物地时机或标准，甚至反复或持续静脉内给药上述麻醉方法及药物存在引起心血管抑制的不利方面，但同时具有心血管及其他重要脏器的保护作用 血压下降尚在重要器官灌注压的 正常调节范围内应用心血管活性 物，不但部分拮抗其保护作用，且 增加心血管的不良反应，尤其是65 岁以上的老年患者及患有高血压、冠心病等疾病的病人 处理时机或标准趋于一致的观点为病人基础血压下降2025%；高血压病则为24小时平均收缩压与舒张压下降2025%相关报道17600例65岁以上的老年病人，关键问题之一在于需获取病人的真正基础血压、24小时动态血压平均值 三、三、碱性药物应用不当所碱性药物应用不当所引起的临床问题与并发症引起的临床问题与并发症 临床常易出现的偏向：一遇可能引起酸中毒的原因，无论其程度如何，即投以碳酸氢钠，且“宁多勿少”。其目的除纠正酸中毒外，尚碱化尿液，尤其严重创伤等组织损害、破坏性疾病。酸中毒系机体代偿、自我保护性反应，在一定范围内需保留此种酸性环境，可发挥氧离解曲线右移，有益于组织、细胞利用氧；改善微循环、血液流变力等“酸性优势”一般认为PH不低于7.30，不予处理，甚至不少学者将此值下调为7.25甚至更低，而且病情愈严重，“酸性优势”值下调愈低。不利作用 不利于组织、细胞摄取氧；血气分析虽表明PH纠正至正常范 围，但细胞内CO2含量增加，尤其 是神经细胞，导致细胞内酸中毒；稳态 易致高钠血症四、肌松药应用不当引起的临床问题与并发症 (一)问题：在全麻诱导或维持时不论病人体重与其ED95，只大约应用多少剂量。此种用法在无肌松监测条件下，难以估测大致肌松程度，因而不能依据手术需要合理调控肌松药用量 与其他全麻药甚至局麻药、镇痛药比较，仅肌松药可按体重与ED95调控所需肌松程度，即使无肌松监测条件，个体差异大，亦能作出大体判断 (一)无论全麻诱导或维持，均应按体重ED95计算肌松药用量全麻诱导、气管插管、肌松药用量为23个ED95/公斤体重；维持用量为在该肌松药阻滞效应持续至临床作用时间时追加11.5个ED95/kg。此给药方法均可满足一般手术的肌松程度要求，包括无特殊要求的胸、腹部手术 (二)肌松药的临床作用时间大部分麻醉学专业出版的专著所阐述的肌松药作用时间包括两个基本概念：临床作用时间系指静注肌松药起效后至TOF（四次成串）监测中T1（TOF中的第一个颤搐反应高度）达到25%以前的时间均为2ED95/kg的临床作用时间 (二)肌松药的临床作用时间 单纯肌松药的临床作用时间 长效肌松药约为4555分钟 中效肌松药约为2835分钟 短效肌松约为1020分钟 超短效十分钟以内 (二)肌松药的临床作用时间 临床问题 麻醉中基本不可能单独使用肌松药，必须与静脉或吸入全麻药联合应用，其临床作用时间必定不同程度延长，而临床麻醉中却易忽视，并由此导致肌松药应用不合理，甚至出现并发症，应引起临床重视。其原由之一系出版的专著绝大部分所论及的均为单一肌松药的临床作用时间(二)肌松药的临床作用时间 2ED95/kg全凭静脉全麻中 临床作用应用时间 长时效肌松药70分钟 中效肌松药50分钟 短效肌松药2530分钟(二)肌松药的临床作用时间 2ED95/kg吸入全麻中 临床作用应用时间 长时效肌松药为110分钟 中效肌松药 6070分钟 短效肌松药3040分钟（三）判断肌松程度所存在的误区 临床问题 将病人是否存在或出现自主呼吸作为加大或追加肌松药的指标，容易使此类药物应用量过大，尤其存在肝、肾功能不全者。临床常见的胸腹部手术所需肌松程度维持TOF中T1为10%左右，此指标取自于尺神经-拇内收肌颤搐反应（三）判断肌松程度所存在的误区 临床问题 膈神经-膈肌对肌松药的敏感性虽存在个体、药物种类的差异，但显著甚至成倍弱于尺神经-拇内收肌因而当胸腹部肌松已满足外科手术要求，膈肌松弛程度却明显不如胸腹部肌肉，或者并未松弛，麻醉浅或手术时内脏牵拉反应均导致膈肌收缩，形成自主呼吸 病例分析 7 此病例肌松药给药方法 存在什么问题？新斯的明拮抗时机与用 药剂量是否正确？(四)新斯的明拮抗时机与剂量 新斯的明拮抗时机 T1出现并处于升高期 最佳则为T1在10%左右 肌松药的作用时间 临床体征(四)新斯的明拮抗时机与剂量 新斯的明拮抗剂量 临床问题 不按体重计算新斯明与阿托品的用量，而是估计给予1mg或2mg；惧怕新斯的明用量过大，先用小剂量，如成人给予1mg，观察一定时间后再次给药，甚至第三次，人为发挥新斯的明类药物的不良作用(四)新斯的明拮抗时机与剂量 新斯的明拮抗剂量 标准剂量 临床判断存在肌松药的残余作用，新斯的明与阿托品的用量分别为0.04mg/kg、0.02mg/kg，为减少分次给予新斯的明所致的复杂作用，相当一部分学者将此标准剂量提高为0.05mg/kg与0.025mg/kg