湖南省燃气经营许可申请表.docx

湖南省燃气经营许可申请表申报企业：慈利县众发燃气有限责任公司（公章）申报类别：瓶装液化气填报日期：2018年11月12日所属市州县（县级市）：慈利县湖南省住房和城乡建设厅制填表须知一、本表一律从湖南住房和城乡建设网站下载后打印成册，一式三份（一份留存市州燃气主管部门，两份报省住房和城乡建设厅）。二、本表适用于燃气企业申请经营许可及核定、换证和经营许可延续。三、本表要求企业如实逐项用计算机填写打印，表内的选择项，应在选项框内写表内没有内容填写的，应写“无”，不得有空项和涂改。四、本表数字均使用阿拉伯数字：除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。五、本表须附有关附件材料两套（一套留存市州燃气主管部门，一套报省住房和城乡建设厅）。附件材料规格为A4（210×297）型纸，需有表明页码的总目录，要求采用软封面封底，逐页编写页码，附件材料按照湖南省燃气经营许可办法第十条（二）-（十）款要求,分别按照“企业技术人员及管理人员资料（二）-（三）、企业管理资料（四）-（八）、燃气工程技术资料（九）-（十）及管道燃气经营企业与所在地政府燃气主管部门签订的管道燃气特许经营协议”的顺序分册装订。企业申请经营许可类别现有经营许可情况许可证书号：湘P许可范围：瓶装液化石油气，燃气具申请类型首次申请重新核定口延续目其他口管道燃气口本企业申请经营许可证类别瓶装燃气0燃气汽车加气口其他燃气口企业法定代表人声明本人牟新国（法定代表人）（身份证号码）郑重声明：本企业此次填报的湖南省燃气经营许可申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。本企业在截至申报之日之前一年内未有质量、安全事故，以及其他违法违规行为。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次经营许可申请提供的资料如有虚假，本企业及本人愿接受燃气行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法定代表人：牟新国（签章）2018年11月12日一、企业基本情况企业名称慈利县众发燃气有限责任公司企业注册地址湖南省张家界（市）慈利县零阳镇民和村邮政编码427200营业执照注册号经营场所地址慈利县零阳镇民和村企业类别有限责任公司建立时间2001年5月24日联系电话传真0744法定代表人牟新国职称助理工程师从业年限24企业经理牟新国职称助理工程师从业年限24技术负责人于村延职称工程师从业年限15安全生产负责人牟家名职称助理工程师从业年限15财务负责人褚东红职称财务主任从业年限23企业从业人员状况在岗从业人员人数33人，其中：合格的持证作业人员6人（其中运行工1人、充装工2人、维修抢修工1人、电工1人），专职安全管理员2人，抢险抢修人员1人。有职称人员3人燃气或相关专业技术人员人初级职称6人其中：中级职称2人中级职称2人高级职称1人高级职称1人企业注册资本金伍拾万元近三年燃气经营收入2015年2016年2017年350万元380万元450万元注：1.近三年燃气经营收入:是指从企业申请当年往前倒推三年，企业申请当年的燃气经营收入不计在内。气源供应单位中石化炼油销售荆门有限公司特许经营范围瓶装燃气（液化石油气）特许经营时间2015年12月3日至2018年12月3S燃气种类和供气方式日供气规模（吨、立方米/日）4-5储气能力（吨、立方米）312加气站点数（个）1近三年销售量（吨、立方米）2015年2016年2017年9209601050管线长度（公里）次高压无中压无低压主要设施IOom3储罐2个、50?储罐2个、1211P残压罐1个、压缩机2台、燃泵2台、发电机1台、消防水泵2台。用户情况用户类别户数（万户）日用气量（立方米/日）销售价格（元/立方米）民用1.5公建无工业无车用无其它无注：1.主要设施:是指燃气生产、净化、储存、输配、充装等设施和场站。2.近三年销售量:是指从企业申请当年往前倒推三年，企业申请当年的销售量不计在内。企业简介慈利县众发燃气有限责任公司位于县城东郊一一零阳镇民和村。我公司是一家以经营液化气及燃气具为主的燃气企业。公司下设一站（慈利县液化气站）、一队（供气服务队）、三门市（零阳中路门市、零阳南路门市、中心门市），共有员工33人。一站三门市.8个乡镇网点共有管理、经营和专业技术人员16人，其中专业技术人员9人（工程师1人、助理工程师2人、技术员6人），经营和财务人员5人，管理人员2人。供气服务队现有队员17人。公司占地总面积10亩，固定资产总值100万元，全年经营总产值400万元，实现利税40万元。注：1.本简介可复制加页。三、企业组织机构框图四、企业法人简历姓名牟新国性别男出生年月1955年11月职务经理职称助理工程师最高学历高中身份证号430821xxxx1129xxxx何时/何校/何专业毕业管理资历20年电话移动电话XXXX工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职1966年9月至1973年3月在校读书1973年3月至1978年12月在零阳镇民和村小学任民办教师1979年3月至1993年12月在县能源办工作1994年3月至今在众发燃气有限责任公司任法人本人签字：牟新国2018年11月12日五、企业经理简历姓名牟新国性别男出生年月1955年11月苫职务经理职称助理工程师最高学历高中身份证号430821xxxx1129xxxx何时/何校/何专业毕业管理资历20年电话移动电话XXXX工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职1966年9月至1973年3月在校读书1973年3月至1978年12月在零阳镇民和村小学任民办教师1979年3月至1993年12月在县能源办工作1994年3月至今在众发燃气有限责任公司任法人本人签字：牟新国2018年11月12姓名于村延性别男出生年月1952年5月日Y职务正科职称工程师最高学历大学本科身份证号432428xxxx0515xxxx何时/何校/何专业毕业1978年8月毕业于湘潭大学化工机械专业管理资历6年电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职1978年8月至1980年3月湖南省化学工业厅198()年4月至1989年12月慈利县氮肥厂1990年3月至2000年6月慈利县劳动人事局安全股股长，工程师2000年8月至2012年8月慈利县质量技术监督局锅炉股股长2012年8月到至今慈利县众发燃气技术负责人本人签字：于村延2018年11月12日七、企业安全生产负责人简历八、企业财务负责人简历姓名褚东红性别男出生年月1966年12月Il职务会计职称经济师最高学历大专身份证号430821xxxx1217xxxx何时/何校/何专业毕业1992年6月毕业于省信息学校经营专业管理资历23年电话移动电话XXXXZ作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职1992年9月至1993年7月张家界市技工学校教书1993年8月至1998年7月慈利县农产品公司1998年8月到至今慈利诚信税务事务所会计，众发燃气会计本人签字：褚冬红2018年11月12日九、企业有职称的专业技术人员和管理人员名单序号姓名学历所学专业职称身份证号码社保号从事燃气行业工作时间I牟新国高中经理、站长助理工程师430821xxxxll29xxxx242牟家名大专副经理副站长助理工程师43082lxxxx0429xxxx153于村延大专技术负责人430821xxxxO515xxxx154覃任军高中充装操作人员压力管道巡检维修员43082lxxxx0901xxxx245杨正清初中压力容器作业人员充装前检查员430821xxxx129xxxx246陈克华中专压力容器作业人员充装前检查员、化验员430821xxxxl025xxxx247黄建军中专压力管道巡检维修员压力容器作业人员气瓶充装员、安全员带压密封操作员43082lxxxx0212xxxx158宋次平高中电工、司泵员430821xxxx1227xxxx10十、企业燃气或相关专业技术人员序号姓名年龄学历所学专业职称证书编号发证机关身份证号码社保号从事燃气行业工作时间1牟新国64高中经理、站长助理工程师430821xxxx1129xxxx2牟家名36大专副经理副站长助理工程师TS6AHUN00579COOO3343082lxxxx0429xxxx43082lxxxx0429xxxx3于村延64大专技术负责人430821xxxx()515xxxx4覃任军50高中充装操作人员压力管道巡检维修员43082Ixxxx090Ixxxx43082Ixxxx090Ixxxx43082lxxxx090Ixxxx5杨正清52初中压力容器作业人员充装前检查员TD6CHUN0186743082lxxxx0129xxxx6陈克华50中专压力容器作业人员充装前检查员、化验员TS6CAJJ00278430821xxxx1025xxxx430821xxxx102xxxx77黄建军36中专压力管道巡检维修员压力容器作业人员气瓶充装员、安全员带压密封操作员TS6DHUN0071443082lxxxx0212xxxx43082lxxxx0212xxxx119043082lxx