血气分析临床浅析724杨锋.ppt

血气分析临床浅析一概念 血气分析是指对各种气体、液体中不同类型的气体和酸碱性物质进行分析的技术过程。其标本可以来自血液、尿液、脑脊液及各种混合气体等，但临床应用最多的还是血液。血液标本包括动脉血、静脉血和混合静脉血等，其中又以动脉血气分析的应用最为普遍。二临床应用价值 目前，动脉血气分析在临床各科低氧血症和酸碱失衡的诊断、救治中，已经成为了必不可少的检测项目。1低氧血症是常见并随时可危及病人生命的并发症，许多疾病均可引起，如呼吸系统疾病、心脏疾病、严重创伤、休克、多脏器功能不全综合征（MODS）、中毒等各种危重病，以及手术麻醉等。然而，单凭临床症状和体征，无法对低氧血症及其程度作出准确的判断和估价。动脉血气分析是唯一可靠的诊断低氧血症和判断其程度的指标。即使有呼吸机可以纠正缺氧和低氧血症，如果没有动脉血气分析监测的帮助，就无法合理应用呼吸机的许多指征。2在危重病救治过程中，酸碱失衡也是继低氧血症之后较常见的临床并发症，及时诊断和纠正酸碱失衡对危重病的救治有着相当重要的意义。动脉血气分析也是唯一可靠的判断和衡量人体酸碱平衡状况的指标。三各种指标及临床意义 1氧合状况的指标（1）PaO2（动脉血氧分压）是指动脉血液中物理溶解的氧分子所产生的张力。参考值：与年龄有关，一般为95100mmHg。临床意义：是判断缺氧和低氧血症的客观指标。当在海平面呼吸空气时，PaO2低于正常值就已经提示缺氧，但一般只有当PaO2 60mmHg时，才引起组织缺氧，临床方可诊断为低氧血症。30mmHg可有生命危险。（2）SaO2（动脉血氧饱和度）是指动脉血液中Hb在一定氧分压下和氧结合的百分比，即氧合Hb占Hb的百分比。参考值：95%98%。临床意义：SaO2仅仅表示血液中氧与Hb结合的比例，虽然多数情况下也作为缺氧和低氧血症的客观指标，但与PaO2不同的是它在某些情况下并不能完全反映机体缺氧的情况，尤其当合并贫血或Hb减低时，此时虽然SaO2正常，但却可能存在着一定程度的缺氧。（3）O2ct（动脉血氧含量）是指每100ml血液中实际带氧量的毫升数，包括物理溶解在血液中的氧和以化学结合形式存在的氧。参考值：1821ml/dl，平均19ml/dl。临床意义：O2ct能真实地反映动脉血液中氧的含量，是较可靠的诊断缺氧和低氧血症的客观指标。（4）A-aDO2（肺泡-动脉血氧分压差）指肺泡氧分压（PAO2）与动脉血氧分压（PaO2）之差。参考值：5 15mmHg。临床意义：A-aDO2增大：肺泡弥散障碍；生理性分流或病理性左-右分流；通气/血流比例失调。（5）RI（呼吸指数）肺泡动脉氧压差（A-aDO2）与动脉氧分压（PaO2）的比值。参考值：0.15 临床意义：RI作为评价呼吸功能减低的一个指数；作为进行氧交换困难的一种指标；用于评价ARDS（成人呼吸窘迫综合征）的程度时，比A-aDO2能更准确发现ARDS问题。2酸碱平衡指标 （1）pH（动脉血酸碱度）是未分离血细胞的血浆中氢离子浓度的负对数。参考值：7.357.45，平均7.40。最大范围6.87.8。临床意义：pH基本代表细胞外液的情况，是主要的酸碱失衡的诊断指标，对机体的生命活动具有重要意义，尤其是内环境的稳定性。pH直接反映机体的酸碱状况，7.45为碱血症，7.35为酸血症。但pH正常也不能表明机体没有酸碱平衡失调，还需要结合其他指标进行综合分析。（2）PCO2（动脉血二氧化碳分压）是指以物理状态溶解在血浆中的二氧化碳分子所产生的张力。参考值：3545mmHg，平均40mmHg。临床意义：PCO2是主要的呼吸性酸碱平衡失调的指标，常可反映肺泡通气情况。一般情况下，45mmHg是呼吸性酸中毒，而35mmHg是呼吸性碱中毒。（3）HCO3std和HCO3actSB和AB（动脉血标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐）SB是指隔绝空气的全血标本在37OC、pCO2为40mmHg、Hb完全氧合的标准条件下所测得的血浆HCO3含量；而AB是指隔绝空气的全血标本在实际条件下所测得的人体血浆HCO3含量。正常情况下两者是相等的。参考值：2227mmol/L，平均24mmol/L。临床意义：SB和AB均代表体内HCO3含量，是主要的碱性指标，酸中毒时减少，碱中毒时增加。两者的区别在于SB不受呼吸因素影响，仅仅反映代谢因素HCO3的储备量，不能反映体内HCO3的真实含量。而AB受呼吸因素影响，反映体内HCO3的真实含量。（4）TCO2（动脉血二氧化碳总量）是指血浆中以化合及游离状态下存在的二氧化碳的总量，其中以结合形式存在的二氧化碳占绝大部分。参考值：2432mmol/L,平均28mmol/L。临床意义：TCO2也是重要的碱性指标，主要代表HCO3的含量，24mmol/L时提示酸中毒，而32mmol/L时提示碱中毒。（5）BEb和BEecfABE和BE（动脉血标准碱储备或碱剩余和实际碱储备或碱剩余）BEb是指在37OC、PCO2为40mmHg、Hb完全氧合的标准条件下，将1L全血或血浆滴定pH至7.40时所需的酸或碱的量；而BEecf是指在实际条件下测定全血或血浆标本时所需的酸或碱的量。参考值：3+3mmol/L。临床意义：BEb和BEecf代表体内碱储备的增加或减少，是判断代谢性酸碱失衡的重要指标。如需用碱滴定，说明血液中碱缺失（相当于酸过剩），用负值表示，3mmol/L提示代谢性酸中毒；如需用酸滴定，说明血液中碱过剩，用正值表示，+3mmol/L提示代谢性碱中毒。（6）阴离子间隙（AG）血清中所测得的阳离子总数和阴离子总数之差。AG=（Na+K+）（Cl+HCO3-）可简化为 AG=Na+（Cl+HCO3-）参考值：8 16mmol/L 临床意义：高AG代谢性酸中毒以产生过多酸为特征，常见于乳酸酸中毒、尿毒症、酮症酸中毒。正常AG代谢性酸中毒，又称为高氯型酸中毒，可有HCO3-减少（如腹泻）、酸排泄衰竭（如肾小管酸中毒）或过多使用含氯的酸（如盐酸精氨酸）。判断三重酸碱失衡中AG增大的代谢性酸中毒。3其他指标（1）Hct：男4249%，女3743%。（2）Hb：男1216g/dl，女1115g/dl。（3）Na+、K+、Cl：Na+（135150 mmol/L）；K+（3.55.5 mmol/L）；Cl（98108 mmol/L）。四、临床应用主要内容：主要内容：低氧血症的判断标准低氧血症的判断标准 酸碱平衡失调的判断酸碱平衡失调的判断PH 7.40PCO2 44mmHgPO2 65mmHgSO2 93%HCO3 27 mmol/LSBE 3 mmol/LSBC 27 mmol/LTCO2 64 Vol%AaDO2 25 mmHg1低氧血症的判断标准 主要根据PaO2和SaO2来判断。一般来讲，PaO2 60mmHg时，才会使SaO2及O2CT显著减少，引起组织缺氧，方可诊断为低氧血症。1.轻度低氧血症：50mmHg PaO2 60mmHg，80%SaO290%；2.中度低氧血症：40mmHg PaO2 50mmHg，60%SaO280%；3.重度低氧血症：PaO2 40mmHg，SaO260%。2.判断呼吸衰竭及其类型：判断呼吸衰竭及其类型：一型呼衰一型呼衰：PaO2 60 mmHg,无无PCO2 二型呼衰二型呼衰：PaO2 50mmHg 3酸碱失衡的判断标准呼吸性的酸碱失衡主要根据PCO2和pH进行判断。（1）PCO2：增高45mmHg，提示呼吸性酸中毒；减少35mmHg，提示呼吸性碱中毒。（2）pH：与PCO2协同判断呼吸性酸碱失衡是否失代偿。*PCO2增高45mmHg 时：7.35pH7.45 代偿性呼吸性酸中毒pH7.35 失代偿性呼吸性酸中毒 *PCO2减少35mmHg时：7.35pH7.45 代偿性呼吸性碱中毒pH7.45 失代偿性呼吸性碱中毒 代谢性酸碱失衡需要如pH、SB、AB、ABE、BE、TCO2等较多的指标协同判断，其中以pH、AB、BE三项指标最重要。（1）AB与BE：主要用于代谢性酸碱失衡的诊断。而酸碱失衡的程度与其减低或增高的幅度密切相关。*减低（AB22mmol/L，BE3mmol/L）提示代谢性酸中毒。*增高（AB27mmol/L，BE3mmol/L）提示代谢性碱中毒。（2）pH：与其他指标一起协同判断代谢性酸碱失衡是否失代偿。*代谢性酸中毒7.35pH7.45 代偿性代谢性酸中毒pH7.35 失代偿性代谢性酸中毒 *代谢性碱中毒7.35pH7.45 代偿性代谢性碱中毒pH7.45 失代偿性代谢性碱中毒（3）AB与SB：二者的差值，反映呼吸对酸碱平衡影响的程度，有助于对酸碱失衡类型的诊断和鉴别诊断。ABE与BE之差值意义类似。当ABSB时，CO2潴留，提示代偿呼酸或代偿代碱。当ABSB时，CO2排出增多，提示代偿呼碱或代偿代酸。当AB=SB，但均低于正常值时，提示失代偿性代谢性酸中毒。当AB=SB，但均高于正常值时，提示失代偿性代谢性碱中毒。（4）TCO2：与HCO3act的价值相同，协助判断代谢性酸碱失衡。减低（TCO2 24mmol/L），提示代谢性酸中毒。增高（TCO2 32mmol/L），提示代谢性碱中毒。4.酸碱失常基本形式的常见原因：酸碱失常基本形式的常见原因：(1)代酸：代酸：体内体内H+积蓄：如休克，糖尿病等。积蓄：如休克，糖尿病等。HCO3丢失：如腹泻，肠吸引等。丢失：如腹泻，肠吸引等。肾功不全肾功不全(2)代碱：代碱：H+丢失：胃液丢失丢失：胃液丢失 碱性药物碱性药物 K，CL 丢失：如利尿等。丢失：如利尿等。(3)呼酸：呼酸：急性：呼吸中枢麻痹，呼吸肌麻痹，急性：呼吸中枢麻痹，呼吸肌麻痹，急性呼吸道阻塞，心跳骤停等。急性呼吸道阻塞，心跳骤停等。慢性：慢性：COPD (4)呼碱：呼碱：中枢：中枢：N精神病，癔病，高热精神病，癔病，高热 水扬酸中毒，妊娠水扬酸中毒，妊娠 呼吸机使用不当呼吸机使用不当不同酸碱失衡类型的血气改变酸碱失衡类型酸碱失衡类型 pHPaCO2ABBE 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 =呼吸性酸中毒代偿呼吸性酸中毒代偿 =呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 =呼吸性碱中毒代偿呼吸性碱中毒代偿 =代谢性酸中毒代谢性酸中毒 =代谢性酸中毒代偿代谢性酸中毒代偿 =代谢性碱中毒代谢性碱中毒 =代谢性碱中毒代偿代谢性碱中毒代偿 =呼酸并代酸呼酸并代酸 呼碱并代碱呼碱并代碱 呼酸并代碱呼酸并代碱 =呼碱并代酸呼碱并代酸 =重要工作：化验单，病程录中注明：化验单，病程录中注明：采血时间采血时间体温、体温、Hb是否吸氧，浓度，停吸时间是否吸氧，浓度，停吸时间使用呼吸机情况使用呼吸机情况吸氧浓度%=21+4吸氧流量（L/min）强调一点：强调一点：血气必须结合临床具体分析！血气必须结合临床具体分析！