疑难病例讨论记录范本.docx

疑难病例讨论记录讨论时间:地点：主持人:参加人员:患者姓名：性别年龄病历号诊断：讨论记录：责任护士介绍病情：女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时，于于XX年XX月XX日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5。(2,来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6(，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象IVBC21X107l,急收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13(1/27-28),末次月经20xx.XX.XXo查体：T38.7C,P120次/分，BPlOo/7OnImHg,发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音1075次/分。辅助检查：Hb162gL,WBC24.6X10i7L,中性分叶86%,杆状8%,尿常规(一)，大便常规：稀水样便，WBC35高倍,RBCO2/高倍，肝功能正常。初步诊断：急性化脓性阑尾炎。治疗给予NSlOoml头抱曲松3.Oivdripqd甲硝哇注射液25OmIiVdriPqd疼痛稍缓解。为明确诊断及进一步治疗，现展开讨论。医师：患者病情已获悉，现本患者因腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时，于2002年3月12日入院。患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5。(2。既往无类似发作。根据患者病史、体格检查及相关辅助检查，基本支持急性化脓性阑尾炎的诊断。但应。相鉴别。建议应积极治疗，今早手术，术后继续抗感染治疗。副主任医师：基本同意现阶段的诊疗措施和治疗方案，复查血常规，大便常规，彩超，己明确诊断。准备手术。疑难病例讨论记录（续页）