神经内科蛛网膜下腔出血患者的护理诊疗.docx

神经内科蛛网膜下腔出血患者的护理诊疗蛛网膜下腔出血（SAH）一般分为原发性蛛网膜下腔出血和继发性蛛网膜下腔出血。其中，原发性蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病；继发性蛛网膜下腔出血是指脑实质内出血、脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织和蛛网膜，流入蛛网膜下腔。本节主要讨论原发性蛛网膜下腔出血。一、病因1 .颅内动脉瘤最常见的病因（占50%80%）o其中先天性粟粒样动脉瘤约占75%,还可见高血压、动脉粥样硬化所致梭形动脉瘤及感染所致的真菌性动脉瘤等。2 .血管畸形约占SAH病因的10%,其中动静脉畸形（AVM）占血管畸形的80%。多见于青年人，90%以上位于幕上，常见于大脑中动脉分布区。3 .其他如烟雾病（占儿童SAH的20%）、颅内肿瘤、垂体卒中、血液系统疾病、颅内静脉系统血栓和抗凝血治疗并发症等。二、临床表现1 .头痛动脉瘤性SAH的典型表现是突发异常剧烈全头痛,头痛不能缓解或呈进行性加重。多伴发一过性意识障碍和恶心、呕吐。约1/3的动脉瘤性SAH患者发病前数日或数周有轻微头痛的表现，可持续数日不变，2周后逐渐减轻，如头痛再次加重，常提示动脉瘤再次出血。但动静脉畸形破裂所致SAH头痛常不严重。局部头痛常可提示破裂动脉瘤的部位。2 .脑膜刺激征.患者出现颈强直、Kernig征和布鲁津斯基征等脑膜刺激征，以颈强直最多见，而老年、衰弱患者或小量出血者，可无明显脑膜刺激征。脑膜刺激征常于发病后数小时出现，34周后消失。3 .眼部症状20%患者眼底可见玻璃体下片状出血，发病1小时内即可出现，是急性颅内压增高和眼静脉回流受阻所致，对诊断具有提示作用。此外，眼球活动障碍也可提示动脉瘤所在的位置。4 .精神症状约25%的患者可出现精神症状，如欣快、W妄和幻觉等，常于起病后23周内自行消失。5 .其他症状部分患者可出现脑心综合征、消化道出血、急性肺水肿和局限性神经功能缺损症状等。三、并发症1 .再出血是SAH主要的急性并发症，指病情稳定后再次发生剧烈头痛、呕吐、痫性发作、昏迷甚至去脑强直发作，颈强直、Kernig征加重，复查脑脊液为鲜红色。20%的动脉瘤患者病后1014日可发生再出血,使死亡率约增加一倍；动静脉畸形急性期再出血者较少见。2 .脑血管痉挛(CVS)发生于蛛网膜下腔中血凝块环绕的血管，痉挛严重程度与出血量相关，可导致约1/3以上病例脑实质缺血。临床症状取决于发生痉挛的血管，常表现为波动性的轻偏瘫或失语，有时症状还受侧支循环和脑灌注压的影响，对载瘤动脉无定位价值，是死亡和致残的重要原因。病后35日开始发生，514日为迟发性血管痉挛高峰期,24周逐渐消失。TCD或DSA可帮助确诊。3 .急性或亚急性脑积水起病1周内15%20%的患者发生急性脑积水，血液进入脑室系统和蛛网膜下腔形成血凝块阻碍脑脊液循环通路所致。轻者出现嗜睡、思维缓慢、短时记忆受损、上视受限、展神经麻痹、下肢腱反射亢进等体征,严重者可造成颅内高压，甚至脑疝。亚急性脑积水发生于起病数周后，表现为隐匿出现的痴呆、步态异常和尿失禁。4 .其他5%10%的患者有癫痫发作，不少患者发生低钠血症。四、辅助检查1.三大常规检查起病初期常有白细胞增多，尿糖常可呈阳性但血糖大多正常，偶可出现蛋白尿。5 .脑脊液检查脑脊液(CSF)为均匀一致血性，压力增高(>20OnmIH20),蛋白含量增加。6 .影像学检查颅脑CT是确诊SAH的首选诊断方法，可见蛛网膜下腔高密度出血灶，并可显示出血部位、出血量、血液分布、脑室大小和有无再出血；MRI检查可发现动脉瘤或动静脉畸形。7 .数字减影血管造影（DSA）检查DSA检查可为SAH的病因诊断提供可靠依据，如发现动脉瘤的部位、显示解剖行程、侧支循环和血管痉挛情况；还可发现动静脉畸形、烟雾病、血管性肿瘤等。8 .经颅多普勒超声检查TCD检查可作为追踪监测SAH后脑血管痉挛的一个方法，具有无创伤性。五、诊断要点突然发生的持续性剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性,伴或不伴意识障碍，检查无局灶性神经系统体征，应高度怀疑SAH。同时CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度征象或腰穿检查示压力增高和血性脑脊液等可临床确诊。六、治疗原则急性期治疗原则为防治再出血、制止继续出血，防治继发性脑血管痉挛，减少并发症，寻找出血原因，治疗原发病和预防复发。1.一般处理住院监护，绝对卧床46周，镇静、镇痛，避免引起颅内压增高的因素，如用力排便、咳嗽、喷嚏和情绪激动等，可选用足量镇静镇痛药、缓泻药等对症处理。2 .脱水降颅内压可选甘露醇、吠塞米、白蛋白等。3 .预防再出血可给予6-氨基己酸（EACA）等抗纤溶药物治疗，维持23周。4 .应用尼莫地平等钙通道阻滞药预防脑血管痉挛发生，推荐尼莫地平3040mg口服，每日46次，连用3周。5 .放脑脊液疗法腰穿缓慢放出血性脑脊液，每次1020mL,每周2次，可有效缓解头痛症状，并可减少脑血管痉挛及脑积水发生，但有诱发脑疝、动脉瘤破裂再出血、颅内感染等可能，应严格掌握适应证。6 .外科手术或介入治疗对于动脉瘤或动静脉畸形引起的SAH,可外科手术治疗或考虑介入栓塞等治疗，是根除病因预防复发的有效方法。七、护理评估1.健康史(1)了解既往史及用药情况：询问患者既往身体状况，了解有无颅内动脉瘤、脑血管畸形和高血压动脉硬化病史。询问患者有无冠心病、糖尿病、血液病、颅内肿瘤、脑炎病史。询问患者是否进行过治疗，过去和目前的用药情况怎样。了解患者有无抗凝血治疗史等。(2)询问患者起病的情况：了解起病的形式：询问患者起病时间，了解是否在剧烈活动或情绪大悲大喜时急性起病，SAH起病很急，常在剧烈活动或情绪激动时突然发病。了解有无明显诱因和前驱症状：询问患者起病前数日内是否有头痛等不适症状，部分患者在发病前数日或数周有头痛、恶心、呕吐等“警告性渗漏”的前驱症状。询问患者有无伴随症状：多见的有短暂意识障碍、项背部或下肢疼痛、畏光等伴随症状。2 .身体状况(1)观察神志、瞳孔及生命体征的情况，询问患者病情，了解患者有无神志障碍。少数患者意识始终清醒，瞳孔大小及对光反射正常；半数以上患者有不同程度的意识障碍,轻者出现神志模糊，重者昏迷逐渐加深。监测患者血压、脉搏状况，了解患者血压、脉搏有无改变。起病初期患者常可出现血压上升、脉搏加快、有时节律不齐，但呼吸和体温均可正常；由于出血和脑动脉痉挛对下丘脑造成的影响，24小时以后患者可出现发热、脉搏不规则、血压波动、多汗等症状。(2)评估有无神经功能受损：活动患者头颈部，了解脑膜刺激征是否阳性，大多数患者在发病后数小时内即可出现脑膜刺激征，以颈强直最具特征性，Kernig征及Brudzinski征均呈阳性。了解患者有无瘫痪、失语及感觉障碍，这与出血引起脑水肿、血肿压迫脑组织，或出血后迟发性脑血管痉挛导致脑缺血、脑梗死等有关；大脑中动脉瘤破裂可出现偏瘫、偏身感觉障碍及抽搐；椎-基底动脉瘤可引起面瘫等脑神经瘫痪。观察患者瞳孔，了解有无眼征：后交通动脉瘤可压迫动眼神经而致上睑下垂、瞳孔散大、复视等麻痹症状，有时眼内出血亦可引起严重视力减退。观察患者有无精神症状，少数患者急性期可出现精神症状，如烦躁不安、澹妄、幻觉等，且60岁以上的老年患者精神症状常较明显，大脑前动脉瘤可引起精神症状。有无癫痫发作，脑血管畸形患者常有癫痫发作。3 .心理-社会状况评估患者的心理状态，主动与患者进行交谈，了解患者有无恐惧、紧张、焦虑及悲观绝望的心理。患者常因起病急骤，对病情和预后的不了解以及害怕进行DSA检查和开颅手术，易出现上述不良心理反应。八、护理诊断1 .头痛与脑水肿、颅内高压、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关。2 .恐惧与起病急骤，对病情和预后的不了解以及剧烈头痛、担心再出血有关。3 .自理缺陷与长期卧床（医源性限制）有关。4 .潜在并发症再出血、脑疝。九、护理措施1.一般护理头部稍抬高（15。-30°）,以减轻脑水肿；尽量少搬动患者，避免振动其头部；即使患者神志清楚，无肢体活动障碍，也必须绝对卧床休息46周，在此期间，禁止患者洗头、如厕、淋浴等一切下床活动；避免用力排便、咳嗽、喷嚏，情绪激动，过度劳累等诱发再出血的因素。2 .安全护理对有精神症状的患者，应注意保持周围环境的安全，对烦躁不安等不合作的患者，床应加护栏，防止坠床，必要时遵医嘱予以镇静。有记忆力、定向力障碍的老年患者，外出时应有人陪护，注意防止患者走失或其他意外发生。3 .饮食护理给予清淡易消化、含丰富维生素和蛋白质的饮食，多食蔬菜水果。避免辛辣等刺激性强的食物，戒烟酒。4 .头痛护理注意保持病室安静舒适，避免声、光刺激,减少探视，指导患者采用放松术减轻疼痛，如缓慢深呼吸,听轻音乐，全身肌肉放松等。必要时可遵医嘱给予镇痛药。5 .运动和感觉障碍的护理应注意保持良好的肢体功能位，防止足下垂、爪形手、骸外翻等后遗症，恢复期指导患者积极进行肢体功能锻炼，用温水擦洗患肢，改善血液循环,促进肢体知觉的恢复。6 .心理护理关心患者，耐心告知病情，特别是绝对卧床与预后的关系，详细介绍DSA检查的目的、程序与注意事项，鼓励患者消除不安、焦虑、恐惧等不良情绪，保持情绪稳定，安静休养。7 .用药护理告知药物的作用与用法，注意观察药物的疗效与不良反应，发现异常情况，及时报告医生处理。(1)使用20%甘露醇脱水治疗时，应快速静脉滴入，并确保针头在血管内。(2)尼莫地平静脉滴注时常刺激血管引起皮肤发红和剧烈疼痛，应通过三通阀与5%葡萄糖注射液或生理盐水溶液同时缓慢滴注，510mLh,并密切观察血压变化，如果出现不良反应或收缩压90mmHg,应报告医生适当减量、减速或停药处理；如果无三通阀联合输液，一般将50mL尼莫地平针剂加入5%葡萄糖注射液500mL中静脉滴注、速度为1520滴min,68小时输完。(3)使用6-氨基己酸止血时应特别注意有无双下肢肿胀疼痛等临床表现，谨防深静脉血栓形成，有肾功能障碍者应慎用。十、健康指导1 .预防再出血告知患者情绪稳定对疾病恢复和减少复发的意义，使患者了解，并能遵医嘱绝对卧床并积极配合治疗和护理。指导家属关心、体贴患者，在精神和物质上对患者给予支持，减轻患者的焦虑、恐惧等不良心理反应。告知患者和家属再出血的表现，发现异常，及时就诊。女性患者12年内避免妊娠和分娩。2 .疾病知识指导向患者和家属介绍疾病的病因、诱因、临床表现、应进行的相关检查、病程和预后、防治原则和自我护理的方法。SAH患者一般在首次出血后3日内或34周后进行DSA检查，以避开脑血管痉挛和再出血的高峰期。应告知数字减影血管造影的相关知识，使患者和家属了解进行DSA检查以明确和去除病因的重要性，积极配合。