西安市院士专家工作站申报书.docx

西安市院士专家工作站申报书申报单位（盖章）申报时间中共西安市委组织部（制）西安市科学技术协会填写说明及要求一、填写前请仔细阅读申报通知，并根据文件中有关申报条件，按要求认真填写。二、填写内容应实事求是、内容详实、文字精炼,不得弄虚作假。三、本表用A4纸打印，有关栏目内容填写空间不够的，可在电子版中自行调整，顺次下移填写。四、填写内容如申报单位没有涉及的，请在相应表格内填写五、“申报单位与院士合作情况”包括：申报单位与院士签署的前期有效合作协议（合同）和院士专家工作站合作建站协议。六、“申报单位意见”由申报单位负责人填写并盖章；“院士本人意见”由院士本人填写；“初审意见”由西安市科技信息服务中心填写并盖章；“评审意见”由西安市科协填写并盖章。七、所有材料评审结束后，不予退还。承诺书本单位承诺申报的所有材料真实有效，材料中所填数据准确，情况介绍与实际情况相符。若发生与上述承诺不符的事实，本单位负所有责任。申报单位负责人（签字）:申报单位（盖章）:一、申报单位情况1、申报单位基本信息申报单位名称法人代表申报单位网址申报单位性质口国有口民营外资口合资口事业其他成立时间所属行业（按照国民经济行业分类标准）注册资金（万元）上年末员工总人数负责人职务座机手机E-mail联系人职务座机手机E-mail注册地址申报单位上市情况主板口中小企业板口创业板口非上市单位申报单位地址邮政编码2、申报单位经营、研发经费情况上年度销售收入（万元）销售利润（万元）纳税总额（万元）投入研发经费（万元）20年3、申报单位研发实力口国家级企业技术研发中心口省级企业技术研发中心口市级企业技术研发中心博士后工作站高新技术企业口通过国家和国际组织认证的实验室其他研发人员人数其中：博士人数硕士人数大学本科人数4、简述申报单位在本行业、本区域的地位及研发实力（限500字）5、预计院士专家工作站运行后申报单位支持情况研发经费投入（万元）提供给院士的办公场所面积（11V）运行管理经费投入（万元）提供给院士团队的办公场所面积（ma）6、申报单位配套院士专家工作站的研发人员情况姓名性别出生年月最高学历专业及研究方向职务/职称电话（手机）7、申报单位配套院士专家工作站的管理服务人员情况姓名性别出生年月最高学历专业及研究方向职务/职称电话（手机）二、引进院士团队情况1、建站院士资料姓名性别出生年月所属专业研究方向专家类别口工程院院士科学院院士工作单位职务联系地址邮政编码座机手机E-mail其他联系人职务座机手机E-mail院士简介:2、引进院士团队成员情况（不含建站院士）姓名性别出生年月最高学历专业及研究方向工作单位职务/职称电话（手机）三、申报单位与院士合作情况（如有多项合作协议，以序号标明并一一对应）1、合作项目名称2、合作期限3、合作项目内容简介4、合作项目进展5、合作项目预期效益（包括社会效益、经济效益）四、申报单位建立院士专家工作站的目的及建站以后的工作计划1.建站目的（限500字）2、建站后的工作计划（限500字）五、意见申报单位意见（盖章）年月日院士本人意见院士签字：年月日初审意见（盖章）年月日评审意见（盖章）年月日