湖南省教师资格认定体检表.docx

湖南省教师资格认定体检表姓名性别婚3、民族出生年月身份证号最高学历工作单位户籍所在地现住所及通讯地址申请资格种类既往病史（须明确标明肝炎、结核、皮肤病、性传播疾病、精神病、其他，并受检者确认签字）受检者签名:家族病史五官科眼视力右一虢辩色力医师意见：左左砂眼右左其他眼疾签字：耳听力右公尺左公尺耳疾鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病咽喉唇腭口吃齿踽齿缺齿齿槽脓漏其他外科身高cm胸围cm皮肤医师意见：签字：体重kg呼吸差cm淋巴甲状腺脊柱四肢关节平唯足泌尿生殖器肛门疝其他内科血压亳米汞柱脉搏医师意见：发育及营养状况神经及精神签字：肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其他认定幼儿园教师资格人员必填淋球菌滴虫梅毒螺旋体外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）化验检查贴肝功能化验单化验员（签章）：胸部爱克斯线透视医师（签章）：其他检查检查结论认定学科建议：不宜认定体检标准中第二部分第口口，口口，口口条所列相关学科。体检结论：（L合格，2.学科受限，3.不合格）负责医师（签章）：体检医院盖章年月日说明：1 .体检在相应的教加资格认定机构指定的县级以上医院进行，并必须包括传染病和精神病史等项目。高等学校教师资格认定体检由拟聘任教学校统一组织在市州以上医院进行。2 .体检标准参照普通高等学校招生体检工作指导意见（教学（2003）3号）和教育部办公厅、卫生部办公厅关于普通高等学校招生学生入学身体检查取消乙肝项目检测有关问题的通知（教学厅（2010）2号）的有关规定执行。3.承担体检的医院应当根据上述标准，对被检人员做出合格、学科受限或不合格的结论。教师资格证书补发换发申请表姓名性别本人正面二寸免冠照片民族出生年月资格种类任教学科身份证件类型身份证件号码原发证机关证书编号原发证时间申请事由口证书遗失需补发口证书损毁影响使用需换发申请人承诺以上信息准确，情况属实。因信息有误造成的一切后果由本人承担。申请人签名：年月日以下内容由教育行政部门填写经办人审核意见有关材料已审核，情况属实。经办人签名：年月日发证机关审核意见负责人签名：（公章）年月日备注：1.所填个人信息应与原教师资格证书信息一致；2.本表一式二份，分别存入本人人事档案和发证机关档案。湖南省教师资格证书信息更正备案表认定机构名称：XXXXXX教育局变更I方证书信息姓名AAA性别女民族汉族照片（若无变更前照片，可留空）有效身份证件类型身份证有效身份证件号码××××××××××××××××××出生日期×××XXX-XX教师资格证书号码×××××××××××××XX教师资格种类幼儿园教师资格教师资格任教学科幼儿园发证日期××××-XX-XX发证机关××××XX教育局变更后证书信息姓名BBB性别男民族满族照片有效身份证件类型身份证有效身份证件号码××××××××××××××XXXX出生日期×××XXX-XX教师资格证书号码×××××××××××××××××教师资格种类幼儿园教师资格教师资格任教学科幼儿园发证日期XXXX-××-××发证机关×××××X教育局变更内容姓名；性别；民族；教师资格证书号码；变更类型认定历史数据变更/定期注册入库的认定信息变更/未入库的认定信息变更本人确认以上教师资格证书信息更正无误。持证人签字：年月日认定机构处理情况£已完成信息变更，重发证书。£已完成信息变更，在原证书上备注页注明变更信息。经办人：年月日公章注：本表一式两份。一份存入持证人人事档案，一份由认定机构归档保存教师资格认定申请表（补）报名号:姓名性别1寸近期正面免冠照片出生年月民族政治面貌职业专业技术职务有效身份证件类型有效身份证件号毕业学校和专业申请地类型联系电话通讯地址*申请资格种类申请任教学科学历学位普通话水平测试等级健康状况合格教育教学能力合格个人承诺书本人热爱教育事业，遵守宪法和法律法规，恪守职业道德，严守社会公德。无不良品行和违法犯罪记录，提交的申请材料真实、准确。如与事实不符，愿意接受相应行政处罚和法律责任。承诺人：年月日教师资格认定专家评议委员会评议意见合格公章/签字（免盖/免签）年月日教师资格认定机构意见经审核，此人依法认定过该种教师资格，特补此表。公章年月日教师资格证书号码备注注：本表由教育部监制。由教师资格认定机构用A4纸打印，式两份。份存入申请人人事档案，一份由认定机构归档保存。教师资格认定申请表（补表）填表说明一、“姓名”栏填写补制本表时的姓名，如果与教师资格证书上的姓名不同，须同时在备注处标注（用“曾用名”表示）。二、“有效身份证件类型”和“有效身份证件号码“栏填写补制本表时的证件类型和证件号码，如果与教师资格证书上的内容不同，须同时在备注处标注（用“原有效身份证件类型”和“原有效身份证件号码”表不）O三、本表中加的信息按补制本表时的情况填写，其他信息按申请认定教师资格时的情况填写。四、“申请地类型”按申请认定教师资格时的情况从下列内容中选择：1 .户籍所在地2 .居住地3 .就读学校所在地（注：仅限申请认定时为应届毕业生或在读研究生的人员）4 .任教高等学校所在地5 .国家统一考试所在地（注：仅限申请认定时使用港澳通行证或者五年有效期来往大陆通行证的人员）五、其他需要说明的情况，认定机构应当备注栏中注明六、本表由教育部监制。由教师资格认定机构用A4纸打印，一式两份。一份存入申请人人事档案，一份由认定机构归档保存。