宿迁市科技计划项目验收申请表.docx

附件1宿近市科技封攵。预9弟收申蒋表计划类别：项目编号：项目名称：申请验收单位（盖章）：申请验收日期：宿迁市科学技术局二。二三年制一项目基本信息1 .项目概况申请验收单位单位性质1.大专院校2.科研院所3.企业4.行政事业5.其他通信地址联系人联系电话邮政编码电子信箱项目起止时间验收形式计划验收时间对照合同项目任务完成情况研发任务（）产业化任务（）能力建设任务（）1、超额完成；2、完成；3、基本完成；4、未完成；5、无注：研发任务所有计划项目必选，产业化任务主要由成果转化计划项目填写；能力建设任务主要由创新能力建设计划填写。2 .项目负责人情况姓名性别出生年月职务职称所学专业现从事专业身份证号手机单位：人3 .项目研究人员情况项目人员总数其中：博士硕士其中：高级职称中级职称其中：留学归国人员外籍人才市外人员在校研究生单位：万元4 .项目实际到位经费情况项目总经费其中市拨款单位自筹部门、地方配套其他来源预算总额己到位数单位：万元5 .项目经费支出情况经费支出其中：市拨款备注（一）直接费用1、设备费（I）设备购置费（2）设备试制费（3）设备改造与租赁费2、业务费（1）测试化验加工费（2）燃料动力费（3）出版/文献/信息传播/知识产权事务费（4）会议费/差旅费/国际合作与交流费（5）其他相关支出3、劳务费（1）研究人员、科研辅助人员劳务性费用在项目实施过程中参与项目的研究生、博士后、访问学者和项目聘用的研究人力、科研辅助人员等（2）专家咨询费（二）间接费用其中：绩效支出（三）结余资金合计：6 .项目科技成果名称单位合同技术指标实际完成情况专利申请件其中：发明专利件实用新型件专利授权件其中：发明专利件实用新型件软件著作权项动植物新品种项新产品、新装备（装置）、项新技术、新工艺项制定技术标准件其中：国家标准件研究（咨询）报告份获奖情况项其中：省级以上项论文总数篇其中：核心期刊篇其中：SChEI篇人才培养人其中：培养研究生人新增就业人其他注，相关指标请根据项目合同规定的实际情况和各类计划的特点填写，没有的填“0”。下表由科技成果转化计划项目填写：产业化建设任务完成情况形成目标产品数（个）新建厂房（平方米）改建厂房（平方米）新建生产线（条）改建生产线（条）新增研发设备（台套）新增产业化设备（台套）自行研制专有设备（台套）项目完成时达到的产能新建与项目直接关联的研发机构数量及级别改建与项目直接关联的研发机构数量及级别7 .主要技术指标完成情况技术指标名称单位合同技术指标技术指标实际完成情况（可加行）8 .主要经济指标完成情况经济指标名称单位合同经济指标经济指标实际完成情况1.新增产值万元2.新增销售收入万元3.新增利润万元4.新增税收万元4.新增出口创汇万美元5.新增服务收入万元9 .主要建设任务完成情况建设任务名称单位合同建设任务建设任务实际完成情况（可加行）注：主要建设任务完成情况由科技成果转化计划和创新能力建设计划根据合同规定的实际情况填写。科技成果转化计划产业化建设任务主要包括厂区、厂房、生产线、大型生产装置、研发设施及项目完成时达到的产能等内容；创新能力建设计划建设任务包括基础设施、实验室、工程中心、科技服务功能平台，研发服务人才团队及其运行管理制度规范等，其他计划可不填写。二、主要研究内容及研究成果1、主要研究内容2、获得研究成果情况：专利、国外专利（专利名称、专利号、申请或授权时间、主要完成人等）；软件著作权（著作权名称、著作权号、申请或授权时间、主要完成人等）；新（农、兽）药证书、药物临床批件、医疗器械注册证、动植物新品种；集成电路布图设计专有权（授权名称、编号、申请或授权时间、主要完成人等）；论文等（论文名称、主要完成人、发表刊物名称、发表时间、影响因子等）；科技专著（专著名称、出版单位、时间、主要完成人等）；技术标准（标准名称、编号、发布部门、发布时间、主要完成人等）；新产品、新工艺、新装置等（名称、认定部门、认定时间、主要完成人等）。三、主要任务完成情况1、主要解决的关键技术与创新点2、主要技术与经济指标完成情况3、项目实施的经济、社会效益4、项目能力建设任务完成情况（仅创新能力建设计划填写）四、项目主要研究开发人员姓名性别年龄职称学历/学位从事专业本项目工作时间（）工作单位项目分工国别身份证件号码签名项目骨干（不超过5人，不含项目负责人）参加人员（不超过10人）8项目主要参加单位1、2、验收文件和资料目录（打4）1、项目合同；（）2、项目总结报告；（）3、项目经费决算表或专项审计报告；（）4、相关附件（产品测试报告或检测报告，样机或样品图片与数据资料、生产线图片，购置的仪器、设备等固定资产清单，发表文章、专利申请受理通知书或授权证书，用户使用证明，建设的中试线、试验基地、示范点一览表、图片及数据，建设的产业化生产线等产业化设施图片等能佐证项目考核指标完成的附件）项目主管部门意见单位负责人签字：（单位盖章）年月日市科技局专项计划主管处室意见处室负责人签字：年月日市科技局创新发展处意见处室负责人签字：（部门盖章）年月日