轻度烧伤的临床路径.docx

轻度烧伤的临床路径（2016年版）一、轻度烧伤标准住院流程（一）适用对象。热力烧伤（Vl0%浅11°）,ICD-10：T31.000（二）诊断依据。小于10%面积浅11°烧伤（三）进入路径标准。1.诊断明确，热力烧伤（10%浅11°）2 .成人，且V60岁3 .无严重合并症4 .无深11°、III。烧伤（四）标准住院日。12天（五）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目病房血常规+血型+血沉（五分类）病区尿常规+流式沉渣+比重粪常规（含隐血）生化全套B+同型半胱氨酸超敏C反应蛋白测定乙肝三系A丙型肝炎抗体IgG测定（定性）人免疫缺陷病毒抗体测定免费凝血功能常规检查分泌物体液培养及鉴定含真菌常规药敏定量试验（分泌物1）耐甲氧西林金葡菌耐药基因mecA2.根据患者病情进行的检查项目必要时行下列检查：胸片ECG彩超（六）治疗方案的选择。冷疗烧伤冲洗清创术马破伤风免疫球蛋白150OUimst烧伤换药（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。无（八）手术日。无（九）术后恢复。无（十）出院标准。创面愈合或基本愈合（十一）退出路径。当患者出现下述情况时，退出路径1.创面严重感染加深，需超过21天愈合或需手术治疗方能愈合2.发现合并其他严重疾病，如恶性肿瘤等，转入相应临床路径诊治。2.既往其它系统疾病加重而需要治疗，或发生严重并发症，需进一步治疗，由此延长住院时间，增加住院费用，患者转入相应临床路径。（十一）变异及原因分析。患方原因病情突然发生变化患者拒绝检查或使用药物医保问题患者要求检查或使用药物需要治疗其他病需要排除其他病患者入院前在门诊或外院已经实施检查患方原因：患者拒绝出院患者发生院内感染：患者出现血流相关性感染患者出现泌尿系感染患者出现呼吸道感染患者出现胃肠道感染患者出现其他院内感染二、轻度热力烧伤临床路径表单适用对象：第一诊断热力烧伤（Vl0%浅II°）,（ICD-10：T31.000）；患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年_月_日出院日期：年_月一日除准住院日：12天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疔工作口询问病史及体格检查评估患者的烧伤深度、面积口冷疗（伤后2小时内）口烧伤冲洗清除术口完善辅助检查做出初步诊断口初步确定治疗方案口完成首次病程记录和病历资料 上级医师查房 必要时烧伤换药 实施检查项目并评估检查结果口根据患者病情制定治疗方案 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案主任医师查房口烧伤换药重点医嘱长期医嘱：口烧伤科护理常规口根据病情一/二级护理口抬高患处临时医嘱:口马破伤风免疫球蛋白1500Uimst（肌注前皮试阴性）口血常规、尿常规、便常规口肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、同型半胱氨酸、凝血系列、红细胞沉降率、CRP,创面分泌物培养+药敏、创面分泌物耐甲氧西林金葡菌基因mecA、乙肝丙肝梅毒艾滋病筛查长期医嘱：口烧伤科护理常规口一/二级护理临时医嘱（必要时口根据检查结果，必要时检查心电图、胸部X线片、彩超等长期医嘱：口烧伤科护理常规口一/二级护理病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.医师签名时间住院第4-7天住院第8-11天住院第12-14天（出院日）主要诊疗工作口上级医师查房口烧伤换药口观察治疗后病情有无变化口烧伤换药口通知患者及其家属做出院准备口向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期口如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案口烧伤换药口向患者交代出院注意事项口出院口开出院诊断书完成出院记录口告知出院后注意事项及治疗方案重点医喝长期医嘱：口烧伤科护理常规口一/二级护理长期医嘱：口烧伤科护理常规口一/二级护理临时医嘱：口复查异常化验指标口通知患者明日出院出院医嘱：口出院带药（据情）口门诊随诊病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.医师签名