附件：襄樊市科技企业孵化补助专项资金申请表.docx

附：网上受理编号:科技企业创业与培育专项申报书企业名称（盖章）：孵化器名称：申报时间：项目负责人及联系方式：黄石市科技局制申报说明1、申报单位应全面客观填写科技企业创业与培育专项申报书相关内容，并如实提供附件材料复印件；2、申报材料按以下顺序组织填报：（1）科技企业创业与培育专项申报书；（2）创业计划书（含企业简介及创业项目概述、团队介绍商业模式、实施计划、上市融资计划等内容）；（3）附件企业法人营业执照及组织机构代码证；企业与孵化器签定的入驻孵化协议、租赁合同；企业上年度财务报表（资产负债表、损益表、现金流量表）；创业团队主要成员名单（姓名、职务、职称、项目分工）及项目负责人个人毕业证书；企业专利证书（申请书）、科技成果、科技奖励和签订的产学研合作协议、技术转移合同材料等复印件；研发产品投入相关票据复印件；其他证明申报书中内容的材料等。一、企业基本情况企业名称法人联系方式注册资本（万元）注册时间注册地址及邮编主要产品或服务职工.人数（人）研发支出占销售收入比（%）上年度销售收入（万元）上年度利税（万元）所在科技企业孵化器名称孵化面积（平米）入驻孵化器时间专利名称申请号/授权号类型主要成果（软件著作权、省级重大科技成果登记）名称规范编号认定或发证部门银行开户行（全称）用户名（与公章一致）账号二、科技创业项目项目名称起止时间（不超过2年）项目主要内容概述（要求简洁明了、内容精炼，200字左右）项目技术来源 自主研发 联合开发（合作方：） 技术转让（转让方：） 专利许可（许可方：）项目所处阶段口概念、创意想法小试口中试所属领域电子信息口生物医药口新材料口农产品加工节能环保口先进制造口科技文化融合口互联网+口高技术服务口其他项目主要负责人简历（200字以内）项目前期投入、支撑条件项目实施中的风险评估项目预期科技成果项目预期可达到的经济社会效益三、管理单位意见企业申报意见负责人（签字）：单位（盖章）：年月日科技企业孵化器审核意见孵化器负责人（签字）：单位（签章）：年月日所辖地科技部门推荐意见（签章）年月B