医疗保险特殊病（门诊病种）管理制度.docx

医疗保险特殊病（门诊病种）管理制度一、门诊病种办理（一）门诊病种认定专家是受社保基金中心委托，不得委托他人代理认定工作。（二）各专家应认真学习门诊特定病种认定标准，严格执行，对部分有时间限定的病种，应对照标准准确办理。（三）各专家对提供的病史资料应认真审核其真实性，在资料不全或资料可信度不足时，必须让病人补全资料或补做相关检查，否则不予办理。（四）严禁代办，申请人必须按病种要求提供相关资料和进行相关检查，同时提供身份证明，认定专家必须对申请人身份进行确认。（五）参保人为办理病种所进行的辅助检查、静脉抽血等，必须持盖有“特殊病种认定专用章”及收费章检查单，相关科室应查对并进行身份核实，从而保障检查、化验结果的真实性，严防冒名顶替。（六）病人按要求提供的病历资料复印件必须盖有病案室“与原病历相符”的专用章，非住院病历复印件必须提供原件进行审核，审核人需在复印件上签字认可。二、门诊病种就诊管理（一）已办理门诊病种的患者按门诊病种就诊流程就诊，诊治医师必须按规定对其进行身份和证件识别，避免冒名报销。如发现参保人骗保或欺诈行为时，应立即报告医保办，由医保办按相关规定上报或处理。（二）门诊病种报销仅限于病种规定药物、相关检查和相关治疗项目；各种整形、矫形、洗牙、镶牙等费用不得以病种结算：外伤产生的医疗费用必须报医保办，经请示基金中心批准后才能以病种结算。（三）各科室不得串换诊疗项目，否则视为骗保，承担相应的经济责任和法律贲任。收费人员应把好收费关，严禁不符合规定的费用从病种联网系统结算。（四）参保人有权选择药物是否外购，外购处方由专科医生开具，实行双处方以留底备查，门诊咨询处负责加盖医院公章及收集留底处方。