第二节脊柱结核.docx

第二节脊柱结核一、发病在全身骨与关节结核中，脊柱结核（IUberCUIOSiSofIheSPine）发病率最高，约占50%。在脊柱结核中，又以椎体结核占绝大多数，约99%,而单纯的椎弓结核仅占l%o在整个脊柱中，又以腰椎的发病率最高，胸椎次之，颈椎较少，舐、尾椎最少。二、病理（一）椎体病灶的形成细菌栓子进入椎体主要通过动脉系统，少数通过静脉和淋巴管逆流。（二）椎体中心型结核儿童椎体中心型结核发展较快，病变常很快波及整个骨化中心，并穿破周围的软骨包壳，侵入椎间盘和邻近椎体。成人椎体中心型结核发展较慢，但也逐渐波及整个椎体，侵入邻近椎间盘，再越过椎间盘侵入邻近椎体。有少数中心型结核病变，长期局限于一个椎体内而不侵犯椎间盘，也不侵犯相邻椎体。（三）椎体边缘型结核10岁以上的儿童边缘型病变稍多。边缘型病变以溶骨性破坏为主，死骨较小或无死骨。椎体上下缘的边缘型结核更易侵犯椎间盘。椎体后缘的病变容易造成脊髓或神经根受压。（四）椎间盘病变椎间盘受侵犯后，软骨板穿破，髓核流出而消失；软骨板坏死，变薄或破碎，坏死游离的软骨板和纤维环受压后可突入椎管内造成脊髓或神经根受压。（五）椎体发生病理性骨折与脱位病椎受压后可产生病理压缩性骨折，碎骨片或死骨可被推挤到椎体周围，如被挤压到椎管内，则可压迫脊髓造成截瘫。如椎体、椎间盘、椎弓根间或关节突同时被病变破坏，可发生病理性脱位。（六）脓肿的形成和发展椎体病灶所产生的脓液先汇集在椎体一侧骨膜下,形成局限性椎旁脓肿。因病灶位置不同,脓肿可出现在椎体的前方、后方或两侧。脓液突破椎体骨膜，沿组织间隙向远方扩散，在较远的地方形成脓肿。脓肿因重力而向身体下方流窜，称为下坠性脓肿。这些脓肿因为没有急性炎症的表现，也称为寒性脓肿（COIclabscess）。三、临床表现及诊断（一）全身症状患者常有午后低热、食欲不振、消瘦、盗汗、疲乏无力等全身中毒反应。（二）局部症状1 .疼痛多为轻微钝痛，休息后减轻，劳累后加重，咳嗽、打喷嚏或持物时加重。2 .姿势异常病变部位不同，患者所采取的姿势各异。颈椎结核患者常用双手托住头部；腰椎结核患者腰部僵直如板，拾物时不敢弯腰而取屈毓、屈膝位,以避免腰背活动疼痛。3 .畸形以后凸畸形最常见，多为角形后凸，侧弯不常见，一般也不严重。4 .柱活动受限由于病椎周围肌群保护性痉挛，受累脊柱活动受限。5 .痛和叩击痛在受累脊椎的棘突有压痛和叩击痛。6 .寒性脓肿不少病人因发现脓肿才来就诊。在检查病人时，应在脓肿的好发部位仔细寻找有无脓肿存在。7 .髓受压现象有的病人因出现截瘫才来就诊。即使病人没有神经障碍的主诉，在检查也应常规检查双下肢的神经情况。8 .影像象学检查X线片可显示不规则的骨质破坏，椎间隙变窄或消失，椎体塌陷、空洞、死骨和寒性脓肿阴影等征象。CT、MRl检查能显示病椎的破坏程度以及与周围组织的关系。四、治疗椎体结核是全身结核感染的局部表现，在治疗时绝不可忽视全身治疗。全身治疗原则同概述中所述。局部治疗包括局部制动、病灶清除术及前、后路植骨融合术。1 .局部制动：为了缓解疼痛，防止增加畸形、避免病变扩散、减少体力消耗，及时地使患者休息或采用其它制动方法是必要的。2 .手术疗法：在全身支持及药物治疗的情况下，采用适当的手术疗法，以达到治愈病灶，缩短疗程和恢复机体功能的目的。根据病情选用脊柱融合、病灶清除、脓肿切除或刮除、窦道切除等手术。一般有明显椎体破坏、有大块死骨及较大脓肿，采用病灶清除术。如病灶局限，骨质破坏少，椎体病变已静止，仅采用脊柱融合术。3 .寒性脓肿的治疗：如脓肿过大，宜先用穿刺法吸出脓汁，注入链霉素,以免发生继发性感染和脓肿破溃，以及窦道形成。在适当时机应尽早进行病灶清除术和脓肿切除或刮除术。4 .合并截瘫的治疗：脊柱结核合并截瘫的约有10%o一旦发生截瘫，应早期积极治疗，按截瘫护理，绝对卧床休息，进行抗结核治疗，改善全身情况，尽快手术解除脊髓的压迫，彻底病灶清除。待截瘫恢复，一般情况好转后，再做脊椎融合术稳定脊柱。