连云港市工伤保险协议康复机构申请表.docx

连云港市工伤保险协议康复机构申请表申请单色：使表©期：但乞港市社金侍诊管理中2制定伍与锡明一、医疗机构向社会保险经办机构提交本申请表时，需附以下书面材料，材料可提供复印件、扫描件（加盖公章）：1.医疗机构执业许可证（或军队对外有偿服务许可证）副本原件及复印件；盈利性医疗机构需同时提供营业执照或收费许可证副本原件及复印件；非盈利性医疗机构需同时提供事业单位法人登记证书或民办非企业单位登记证副本原件及复印件；2 .医疗机构等级证书原件及复印件、康复资质证明相关材料、等级医院评审（复评）自评报告；3 .康复病（区）房的床位数量及康复业务用房平面布局图等相关证明材料；4 .康复专职医师、康复治疗师、护理人员、心理治疗师和康复工程技师名册；5 .康复专科设备清单；6 .医疗服务场所房产权证明或租赁合同等相关资料原件及复印件；7 .单位职工花名册电子版。二、本表一式二份，A4纸双面打印，经办机构和申请单位各一份。一、告知承诺事项告知内容：根据社会保险法工伤保险条例江苏省实施<工伤保险条例办法江苏省社会保险基金监督条例等规定，申请单位确认填报和提交的所有信息材料均真实、准确、完整、有效，并授权同意社会保险经办机构通过其他部门、机构、企业查询与承诺相关的信息，用于核实承诺内容的真实性。申请单位如作出不实承诺，将按社会保险领域严重失信人名单管理暂行办法规定，列入社会保险严重失信人名单，由相关部门实施联合惩戒，涉及犯罪的移交司法机关处理。承诺内容：我单位自愿申请成为连云港市工伤保险协议康复机构，为工伤人员提供合法合规的优质服务，并对以下事项作出承诺：1.已认真阅读以上告知内容，已知晓相关规定，承诺申请表内容及提交的材料真实有效，本单位一年内无社保、医疗、卫健、市场监督管理等部门违规处罚记录，未发生重大医疗质量安全事件。2.如签订服务协议，承诺严格按照工伤保险规定和协议要求，规范提供服务，如有违规行为，将承担相应责任;承诺接受社会保险经办机构的信息化管理，根据要求配备相应的信息设备，并于60日内完成信息系统接口改造、验收，实现工伤康复费用联网结算。单位公章：法定代表人（签章）：承诺日期：年月日二、单位基本情况单位全称执业许可证号执业地址邮政编码医疗机构类别编制床位数所有制形式经营性质营利口非营利口医院等级康复医疗用房建筑面积m2单位银行账号信息银行名称银行支行（分行）账户户名开户银行账号法定代表人联系电话业务分管院领导联系电话工伤保险联系人联系电话职工人数全部人其中：在职人其他人。参加社保人数全部人其中：在职人其他人。科室配置（已有项打”）科室名称康复科；理疗科；其他：。康复病床数张科室面积病房区m2;治疗区m2o康复业务部门设置（已有项打Y）口功能评定室理疗室口运动治疗室口作业治疗室口语言治疗室口心理治疗室口康复支具室其他：。康复专科设备（已有项打）评估设备运动治疗设备理疗设备口作业治疗设备语言治疗设备心理治疗设备康复工程设备其他：。康复专业人员配置康复专业人员总人数人医生人数人治疗师人数人护理人数人其中：高级人其中：高级人其中：高级人中级人中级人中级人初级人初级人初级人心理治疗师人数人康复工程技师人其他人员人数人单位简介三、申报项目及服务能力近3年康复业务情况年均出院人数年均门诊人次年均康复治疗技术差错率%康复设备完好率%主要康复科室业务开展介绍康复科室设置情况科室名称床位数临床医师人数注册护士人数科室负责人业务范围复科备单康专设清名称规格产地价格收费标准年业务量（诊疗人次）医疗机构康复执业技术人员名册序号姓名身份证号码执业证编号职称岗位报材料清单序号名称说明四、申报、审核意见申请工伤康复服务范围（打“/）神经康复口骨科康复（不含手外伤）手康复烧伤康复口心肺康复其他：（单位公章）年月日评估小组初审意见评估人（签章）：年月日社会保险经办机构审核意见负责人（签章）：（单位公章）年月日备注：相关表格页面不足可另附。