缩窄性心包炎临床路径表单.docx

缩窄性心包炎临床路径表单适用对象：第一诊断为缩窄性心包炎（ICD-10:I31.101-131.102）行心包剥脱术（ICD-9-CM-3:37.31004）患者姓名性别年龄门诊号住院号住院E期年_月_日出院日期年_月一日标准住院日W18天时间住院第1天住院第2-9天（完成术前准备日）住院第770天（术前日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 开检查、化验单 上级医师查房 继续完成术前化验检查 完成必要的相关科室会诊 调整心脏及重要脏器功能 上级医师查房，术前评估和决定手术方案 住院医师完成上级医师杳房记录等 向患者和/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时） 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱： 心外科二级护理常规 饮食 每日测体重 强心、利尿药临时医嘱： 血尿便常规检查、凝血功能、术前感染疾病筛查、肝肾功能、电解质 X线心脏像、心电图、超声心动图、心脏CT或MRl 根据患者情况选择血沉、血气分析、肺功能、腹部超声、冠状动脉造影长期医嘱：（加） 患者基础用药 既往用药临时医嘱： 根据会诊科室要求开检查和化验单 对症处理长期医嘱：同前临时医嘱：术前医咽： 准备明日在全麻下行心包剥脱术 术前禁食水 术前用抗生素皮试 术区备皮 术前灌肠 配血 术中特殊用药 其他特殊医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施设备 入院护理评估 防止皮肤压疮护理 观察患者病情变化 防止皮肤压疮护理 心理和生活护理 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理病情变异记录 无口有，原因： 1. 2. 无口有，原因： 1. 2. 无口有，原因： 1. 2.护士签名医师签名时间住院第871天（手术日）住院第972天（术后第1日）住院第IOT3天（术后第2日）主要诊疗工作手术 向家属交代病情、手术过程及术后注意事项 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 麻醉医师查房 观察生命体征及有无术后并发症并做相应处理 上级医师查房 住院医师完成常规病程记录 根据病情变化及时完成病程记录 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理 上级医师查房 住院医师完成病程记录 根据引流量拔除引流管，伤口换药 观察生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理重点医喔长期医嘱： 特级护理常规 饮食 留置引流管并计引流量 生命体征/血液动力学监测 强心利尿药 抗生素 呼吸机辅助呼吸 保留尿管并记录尿量 胃粘膜保护剂 其他特殊医嘱临时医嘱： 今日在全麻下行心包剥脱术 补液 血管活性药 血常规、生化全套、X线床旁像、血气分析、凝血功能检查 输血及或补晶体、胶体液（必要时） 其他特殊医嘱长期医嘱： 特级或一级护理，余同前临时医嘱： 复查血常规 输血及/或补晶体、胶体液（必要时） 换药 止捕等对症处理 补液 血管活性药 强心利尿药长期医嘱：同前临时医嘱：复查血常规、生化全套（必要时）输血及/或补晶体、胶体液（必要时）换药，拔引流管止痛等对症处理主要护理工作 观察患者病情变化并及时报告医生 记24小时出入量 术后心理与生活护理 防止皮肤压疮处理 观察患者病情并做好引流量等相关记录 记24小时出入量 术后心理与生活护理 防止皮肤压疮处理 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 防止皮肤压疮处理病情变异记录 口无口有，原因： 1. 2. 无口有，原因： 1. 2. 无口有，原因： 1. 2.护士签名医师签名