连云港市第二类医疗技术临床应用备案表.docx

连云港市第二类医疗技术临床应用备案表医疗机构名称备案技术医务处联系人姓名职务电话手机传真邮箱核发执业许可证的部门备案日期填表须知一、本市辖区内医疗机构，凡拟开展原江苏省医疗技术临床应用能力技术审核办法规定的第二类医疗技术临床应用的，均应填报本备案表。二、本备案表应附如下资料：（-）医疗机构执业许可证复印件；（二）具备开展该技术资格的专业人员相关证书（包括执业证书、职称证书、培训证书或上岗证等）复印件；（三）该项技术的操作规范、相关管理制度、质量保障措施和风险防范预案；（四）与拟开展的临床应用技术相配套的设备目录、性能、工作状况说明及抢救治疗意外必要的急救设备和药品说明；设备需提供营业执照、生产许可证、产品注册证、进口许可证等复印件。三、备案表各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。若有弄虚作假、舞弊将取消开展资质。四、表中填写的技术人员必须是取得执业资格，执业范围（专业）与相应技术管理规范要求一致，并经卫生计生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。五、备案表一式2份，用A4纸打印，于左侧装订成册，一份交市卫生计生委医政处备案，一份医疗机构自留，同时将电子版发至市卫生计生委医政处邮箱。一、医疗机构基本情况医院类别医院性质医院等级执业地址总占地面积编制床位数实际开放床位数开放床位与总建筑面积比（M2/床）服务地域范围、人口数人员编制数现有工作人员总数卫技人员占现有人员总数（）开放床位与卫技人员比（人/床）开放床位与临床、医技医生比（人/床）开放床位与护理人员比（人/床）上年度门诊人次数上年度出院人次数开放床位使用率（%）开放床位周转次数（次/年）全院临床重点专科（或学科）情况（包括：专业、级别、审批部门与时间等）与拟开展技术相应的诊疗科目名称与登记情况与拟开展技术相应的科室设置与筹备、组织情况二、相关专科基本情况（一）项目负责人姓名性别出生年月所在岗位学术任职毕业学校学历学位专业专长工作年限相应技术工作年限职称获得职称时间1.何时何地开始从事本项目的专业工作2.本项目专业培训（进修）情况时间地点指导医师参与例数操作例数其他需说明情况个人专业工作简述（含主要科技成就）：（二）科室人员（指执业地点注册在本院的聘用人员）学历结构总人数博士硕士本科专科及以下人员情况姓名性别年龄学历职称专业从事本专业/技术年限/（三）备案单位推荐符合规范要求、（独立）开展本技术的专业人员表:姓名专业从事本专业年限从事本技术年限执业范围职称该项技术专项培训*近3/5年累计完成病例数时间（起-止）培训机构培训内容科主任确认后签字（手签）日期注意事项：1、*按照规范要求的年限统计病例数；2、凡是数据造假，一经查实，取消机构技术开展资格。（四）开展该技术人员简况（可复印本表填写，插于本表后面并分别以A、B、C标记）姓名职务专长学术任职联系电话电子邮箱1.何时何地开始从事本项目的专业工作2.本项目专业培训（进修）情况时间地点指导医师参与例数操作例数其他需说明情况3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：（四）开展专业技术科室的规模及专用设备、设施规模及场所情况独立病区个独立病床张其他场所情况(包括专用实验室等)场所名称面积（平方米）专用设备设备名称型号及产地台数目前已开展该技术及同类技术应用情况技术名称开始时间（年）工作量（例/年）手术成功率（%）生存率（%）其他近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：是（）否（）三、相关科室、人员与设施情况相关主要科室名称工作用房面积平方米卫生标准类条件与主要相关设备参与项目相关人员（13人）姓名性别出生年月职务职称专业从事专业年限参与本项目例数它关要室其相主科名称工作用房面积平方米卫生标准类条件与主要相关设备参与项目相关人员（13人）姓名性别出生年月职务职称专业从事专业年限参与本项目例数四、开展该项技术的目的、意义和实施方案五、该项目的主要风险、质量控制措施与应急预案六、本机构医学伦理委员会结论意见：（医学伦理审查报告另附）负责人（签名）年月日七、备案真实性声明拟开展的医疗技术己按照相应技术规范进行自评，自我评估符合规范要求，且本人承诺所提供的资料（包括附件）真实、有效，愿意承担全部责任。技术负责人（签名）科室负责人（签名）法定代表人（签名）单位公章：八、市卫生计生委意见负责人（签名）单位公章年月日