2023特发性震颤的手术治疗.docx

2023特发性震颤的手术治疗作为一种常见的神经系统疾病，特发性震颤随着基层医疗水平的提高和广大群众生命健康意识的提升，得到了更多的重视和关注。本刊刊出的特发性震颤基层诊疗指南（2021年）及实践版，从疾病的定义、分型、诊断、鉴别诊断、治疗、疾病管理等方面给出了具体、实用的指导意见1,有助于社区医务人员及早识别、诊断和给出合理化的转诊以及治疗建议。作为对指南中手术治疗方面的补充，本文将围绕特发性震颤手术治疗的主题展开，进一步拓展基层医生的诊疗思路，从而为患者提供个体化的治疗建议和预后预测。一、特发性震颤的概述特发性震颤是临床上最常见的运动障碍性疾病，也称为原发性震颤。主要表现是持续3年以上的上肢远端的姿势性或动作性震颤（412Hz）,可伴有其他部位的震颤，但无其他神经系统的体征。若同时合并存在串联步态障碍、可疑肌张力障碍性姿势、轻度记忆障碍等神经系统的异常体征时,称之为特发性震颤叠加（essentialtremorplus据估计,2020年全球约有0.32%的人口受特发性震颤的困扰；患病率随着年龄的增加而显著上升，20岁以下人群患病率约为0.04%,而在80岁以上的老年群体中则为2.87%2,这一现象给社会和家庭造成了很大的经济负担2o目前特发性震颤的病因不明，可能与遗传和环境因素有关30二、特发性震颤的治疗大部分症状轻微者无需治疗，需要治疗者可采取药物或手术治疗。基层医生可首选普蔡洛尔、阿罗洛尔、扑米酮等一线用药，并结合患者情况使用二线、三线药物以及考虑联合应用。手术治疗是针对因药物不良反应而难以耐受或者药物难治性患者的治疗方案。根据特征，可以将手术分为侵入性和非侵入性。前者包括脑深部电刺激术(deepbrainstimulation,DBS)、传统的立体定向射频丘脑毁损术(stereotaxicradiofrequencythalamotomy);后者则涵盖伽马刀(gammaknife)和经颅磁共振引导的超声聚焦(magneticresonance-guidedfocusedultrasound,MRgFUS)丘脑毁损术。由于丘脑腹中间核(Ventralintermediatenucleus,VIM)接受来自小脑、苍白球的传入纤维，并发出纤维投射到皮质后者又控制VIM的功能,因此VIM在运动整合中起到重要作用4,临床上通常选择VIM作为手术的靶点。三、特发性震颤的手术治疗根据手术治疗的类型，下文将介绍丘脑毁损术(包括立体定向射频、伽马刀、MRgFUS)以及DBS这4种主要的手术治疗方法，并结合文献分析其临床效果及预后情况。1.丘脑毁损术：(1)立体定向射频丘脑毁损术：自20世纪开始，立体定向射频丘脑毁损术就已作为特发性震颤的外科治疗方案而使用，至今已有近70年。该方式在DBS推广前曾是使用最为广泛的特发性震颤手术治疗方法，其安全性和有效性得到共识。一项纳入了21例患者的研究报道了术后3个月和12个月的功能评分（包括语言、卫生、进食、饮水、穿衣、书写和工作）以及手写/绘画评分的显著提升5o在对37例患者实施射频丘脑毁损术后，所有患者对侧肢体震颤完全消失或者极大减轻6o射频毁损术的长期效果也较为可观，在术后平均随访时间为8.6年的报道中，有69%的患者震颤仍然处于完全消失或极大减轻的状态7,预后良好。立体定向射频丘脑毁损术具有迅速、经济以及后续看护少等优点，但是其安全性逊于DBS8l因此正在逐渐被取代。（2）伽马刀丘脑毁损术：伽马刀是利用伽马射线的生物学效应对特定组织进行消融的非侵入性手术方式，大多数情况下均采用单侧的伽马刀丘脑毁损术，其对震颤的治疗效果存在波动9oWitjas等10在一项纳入了50例特发性震颤患者的前瞻性研究中，通过130Gy的剂量使得患者在平均5.3个月后上肢震颤的评分改善54.2%所有震颤类型:静止性、姿势性、意向性）均有好转，且日常生活的平均改善达到了72.2%。从长期效果来看，在（44±33）个月的随访研究中,只有6.9%的患者显示手术引起神经系统的并发症，且均与丘脑损伤的扩大有关11。因此，其预后较为良好，风险也相对较小。然而，也有研究指出伽马刀疗法只能提供有限的抗震颤效果12o虽然伽马刀与其他手术方式相比较为经济，但其劣势在于难以直观观测射线范围、缺乏术中的及时反馈13、疗效和不良反应相对滞后14o（3）MRgFUS:作为近年来的新兴手术方式，MRgFUS能够在不使骨骼受热的情况下穿透卢页骨进行高度的靶向定位，常用的靶点也是VlM。2016年，一项针对MRgFUS疗效的随机对照研究表明该方法能有效地改善手部震颤、减轻特发性震颤患者的残疾程度、提高生命质量，显示出了极大的有效性和可接受的安全性15o作为里程碑事件，同年，美国食品和药品监督管理局(FDA)批准将MRgFUS用于治疗特发性震颤13o事实上，以丘脑底核后区(posteriorsubthalamicarea,PSA)中的小脑丘脑束(Cerebellothalamictract,CTT)为替代靶点进行的MRgFUS治疗也取得了显著的效果16,17o在一项为期2年的随访中，震颤和残疾的明显改善在2年后依然保持且无后续延迟并发症的出现18,显示预后良好。其他研究也证实了MRgFUS的可靠性19oMRgFUS与DBS相比可能更具性价比的优势20,但是仍有小部分患者因为颅骨厚度问题不适宜此种手术21Jo2.DBS:自1997年FDA批准DBS用于治疗帕金森病相关性震颤和特发性震颤之后，DBS得到了广泛的应用，且疗效确切22o对来自欧洲多中心的37例特发性震颤患者进行的长期随访表明,DBS治疗在6年多以后对大部分患者仍保持了很好的控制效果；震颤的减轻和日常活动的改善与基线水平和刺激关闭状态下相比仍然显著23o在一项对13例特发性震颤患者DBS术后8年以上的疗效评估中,Baizabal-Carvallo等24也报道了使用盲法在开的状态下，震颤评定量表(Fahn-TOlosa-MarinTremorRatingScalezTRS)总体分数提升了37.2%;尤其是日常活动(activitiesindailyliving)项有31.72%的改善,且所有条目中除语言项外，均有明显改善，因此认为DBS在长达13年的随访中仍不失为一种有效安全的治疗手段。同时，也有报道称VIM-DBS的效果随着时间的延长而减退25,因此就长期效果而言目前仍需深入研究。近年来，对于VIM之外的潜在靶点进行的手术也显示出了较好的治疗效果。Sandvik等26在对纳入的37例特发性震颤患者的回顾性研究中，发现就震颤控制效果（手功能和震颤改善超过90%）而言，PSA组的结果（42.5%）要优于VIM组（17.5%）;且PSA区域的单电极刺激可能会带来比VIM区域更显著的疗效。Plaha等27对15例特发性震颤患者进行了尾侧未定带（caudalzonaincerta,cZI）区域的双侧DBS手术,评估结果显示患者总的震颤得分改善了73.8%,上肢功能改善了60.1%,日常活动则为80.0%;且刺激相关并发症发生率低，在超过7年的随访中依然有效。然而，一项涵盖了47例特发性震颤患者的回顾性研究显示在DBS术后3年和4年，VIM组结果好于CZI组28,提示VIM组的效果可能更加稳定。因此，目前需要更多相关的随机对照研究来确认新靶点的临床优势。虽然为降低并发症的风险，目前丘脑毁损术多以单侧手术为主，但就DBS而言，双侧DBS手术对比单侧显示出对肢体和声音、头部、舌和面部震颤更加显著的治疗效果29o所以与毁损手术相比，DBS不仅能够双侧进行且可以根据患者需求进行调节。四、手术治疗的不良反应立体定向射频丘脑毁损术效果肯定，但术后可能引发构音障碍、认知减退、感觉障碍、共济失调、颅内出血等并发症30,31在上述针对伽马刀治疗的前瞻性研究中，仅有1名受试者出现术后过度水肿引起的短暂性偏瘫10,故其不良反应少见且短暂。此外，通过对包含186例患者在内的5项研究进行分析，Fishman等32认为MRgFUS引起的不良反应中最常见的是感觉和平衡异常，且大多不良反应短暂且轻微（79%）,进一步确认了其临床安全性。关于DBS,虽然并发症普遍存在（针刺感、构音障碍、步态障碍等），但多数轻微且可通过关闭脉冲发生器自行消失23o因此，基层医生在为特发性震颤患者提供合理化治疗建议的同时需考虑不同术式可能产生的并发症，并告知其相关风险。五、手术的选择目前对于药物难治性特发性震颤的标准手术疗法是DBSo有早期研究对比了射频丘脑毁损术和DBS的治疗效果，认为二者术后的抗震效果基本均等，但后者易于调整脉冲生成器参数而便于对震颤的复发和并发症进行控制33,且DBS手术的不良反应风险相对较小8,3Ijo对于伽马刀丘脑毁损术，虽然为非侵入性的手术方式，但由于缺乏电生理信息、术中较难确认靶点以及临床效果出现较晚等原因，多数外科医生并三髓其作为首选33oGiordano等34对DBS和MRgFUS的效果进行了对比，发现DBS术后的震颤改善强于MRgFUS,且双侧DBS治疗要显著优于MRgFUS和单侧DBS;此外，就术后生命质量而言，MRgFUS要优于DBS0然而，Harary等35通过对照研究评估单侧的DBS和MRgFUS后发现，虽然二者在震颤改善和生命质量上都取得了很好的成效，但是MRgFUS术后发生长期神经系统不良反应的风险较高，而DBS则易产生与手术和硬件相关的问题。因此，以上手术方式各有利弊，一般可以首先考虑DBS或者MRgFUSo此外,对于患者手术方式的选择需要综合考量多种因素，包括但不限于患者的严重程度、预期效果、术后并发症风险以及患者的经济能力和对手术的接受度等。综上，对于基层医生而言，早期识别和诊断特发性震颤并给出合理的转诊或治疗建议能够使疾病得到有效控制，改善患者生命质量。对于症状严重的单侧肢体震颤者,可推荐采取单侧的丘脑毁损术或DBS进行纠正;如果双侧肢体以及头部或声音震颤，则考虑双侧DBSo虽然目前这些手术治疗的有效性得到广泛证实，但是对于如何进一步改善设备提高精度、降低并发症风险以及针对不同患者进行个体化治疗，仍然需要更多的研究。