溶栓出血并发症的预测及应对策略（全文）.docx

2022溶栓出血并发症的预测及应对策略（全文）溶栓后出血转化（HT）指在急性缺血性卒中患者使用静脉溶栓治疗后一段时间内出现的出血性卒中。一般而言，溶栓治疗越早HT风险越低。溶栓治疗的常见并发症包括HT、系统性出血、血管再闭塞、血管源性水肿以及过敏。提前预测及应对这些并发症有助于指导我们的临床工作，提高溶栓率。01与溶栓相关的继发出血的分类A表面出血：很常见，常为穿刺部位或血管损伤处出血。A内出血：肠道（常见）、泌尿生殖道（常见）、中枢神经系统（常见）、后腹膜（不常见）或实质脏器出血（罕见）。0.01%0.1%1%10%<=0.01%非常罕见罕见不常见常见>10%很常见02HT的发病机制HT的发病机制目前尚未完全清楚，多数研究认为是由闭塞血管再通、再灌注损伤、侧支循环建立导致。闭塞血管再通：闭塞栓子堵塞血管后，其远端的血管缺血麻痹，栓子崩解或向远端移行后，血管通透性增加而引起血液的渗出。A再灌注损伤：大面积梗死的团块效应及周围组织水肿，压迫梗死周围的血管引起血液滞留，水肿减退后小血管发生再灌注，已发生坏死的小血管破裂致斑点状、片状渗血。A侧支循环建立：由于新建成的侧支循环血管壁发育不健全，再通时受血液冲击引起出血。03溶栓后HT分型HT可以根据临床和影像学进行分型。PH-2:致密的血肿，30%梗死区，有明显占位效应04HT的危险因素临床因素生化标志物影像学改变溶栓剂（剂量、用药途径、时间窗、不同溶栓剂）CT上早期缺血改变血糖升高卒中严重程度、联合抗血小板的使用红细胞增多、血小板计数低基线CT上大面积梗死、水肿、占位效应男性、肥胖、年龄基质金属蛋白酶升高腔梗的存在、治疗前DWl病灶体积糖尿病史、既往卒中钙结合蛋白升高PWl上血流灌注少高血压早期纤维蛋白原降解、凝血病血脑屏障破坏房颤、心衰史MRl上有微出血或白质疏松05溶栓前出血风险预测AHT的影像预测模型CTA+ASPECTS评分+CBA。无侧支（评分：0分）；侧支少于50%（评分：1分）；侧支超过50%（评分：2分）侧支100%（评分：3分）。AHT的生化指标预测（D核糖核酸（RNA）IJickIing等发现了HT患者外周血中29个RNA的差异性表达，包括SMAD4蛋白（SMAD4）、磷酸肌醇-5-磷酸酶（INPP5D）、血管内皮生长抑制因子（VEGI）、双向调节蛋白(AREG)、人多种凝血因子缺乏蛋白2(MCFD2)和膜相关锌指蛋白7(MARCH7)等。其中表达增加的有SMAD4、AREG、MARCH7,表达下降的有VEGI、MCFD2o(2)基质金属蛋白酶(MMP):MMP尤其是MMP-9在rt-PA溶栓患者HT的发生中发挥重要作用。研究发现rt-PA可以使MMP-9水平升高，继而参与介导HT的发生。(3)血清白蛋白：国内Che等提出低血清白蛋白是rt-PA溶栓后发生HT的独立预测因子建议溶栓24h内评估血清白蛋白水平，通过输入白蛋白纠正急性期低白蛋白血症减少HT的发生，改善患者预后。(4)血清离子水平：钙离子作为凝血级联反应的辅助因子，在凝血酶原转化为凝血酶中发挥重要作用。有研究发现，溶栓后24h内血清低钙水平与HT独立相关，小于2.16mmol/L的溶栓患者组PH型更常见，提出血清钙水平或许也可以作为HT的预则指标之一。(5)中性粒细胞与淋巴细胞比率：近年来有研究表明中性粒细胞与淋巴细胞比率(NLR)与HT存在相关性。国内Guo等提出溶栓后出血组NLR高于非出血组，NLR是一个动态变化的过程，指出治疗后1218hNLR高于10.59与PH和SICH的发生独立相关。(6)血清碱性磷酸酶：一项针对伴有心房颤动和(或)风湿性心脏病的卒中患者研究发现，血清碱性磷酸酶(ALP)可预测症SICH的发生,高水平ALP组(>92IUL)SICH发生率为低水平ALP组(<70IU/L)的8.96倍，但研究人员并未发现ALP水平与HT.HI、PH之间的相关性，ALP是否可以作为HT的预测因子，有赖于进一步研究证实。>HT风险预测模型dBM>t>.1-12>11MRMltBt*F 无>7BtftNIHSS 溶栓后出模S!(HemorrhageAfterThrombolysis.HAT)2008年由波士B蛤兆雷学咫!出，是早88出的应用于尊住闻财渐I海峻前评估出血转化风险的表，H部分的增高,出血风Ig加.HAT部分>3分的患者.发生3个月内的不良Q局的机率JML多中心卒中(multicenterstrokesurvey.MSS)“分2008年美BlaB立卒中M>会从It及欧洲幺个卒中中心需»出400例发*3h内接受nPAIMMW的患者，以4个版标(年屹NiHSS评分.11«.血“版计BD作坊分*卒中安全治疗及痕状性”内出血WS(wifeimpl<nntjtk)noftreatmentsinstroke4SITS)if分2012年欧洲各个大学KJ0MRi行了卒中安全治行GnS)的多中3»究.以9Btti状性用内出ID相关的独立危幼因K.M定出了SITS症状住用内出取风险清分：7分作为度状性网内出血风险丽5的界值.症状性8楼出血危馅因率(SEDAN)W»2012年由瑞士丽兰的研究Hf出.血.年龄.eWCTiSUlNIHSS淬分等Is床因鼠均较窈IMlL读研究的HeEinki队列也包括前后环卷脸血住卒中发斛4Sh内应用rtPA潜性的JB者.总分越疆,发生«!状用S内出血的风险越大.*1006如何预防溶栓后HT(1)根据预测因素评估：高龄、糖尿病、严重卒中、影像学改变、时间、溶栓前血压、低血小板、既往抗栓药等。(2)把握治疗时间窗：4.5h(越早越好)一需要详细询问病史，仔细鉴别。(3)控制血压：SBP>185mmHg,DBP>110mmHg为禁忌。(4)控制高血糖：血糖<2.7mmol或>22.2mmol为禁忌。A溶栓监测溶栓期间：(1)密切监测神经功能状态、血压、心率；(2)密切观察病情变化，病情出现恶化后及时复查CT,否则在24h复查CTo测血压：ql5minx2h,其后q30min×6h,其后q60min×16ho测脉搏和呼吸：qlh×12h,其后q2h×12ho神经功能评分：qlhx6h,其后q3h×72ho血压管理目前尚没有针对溶栓后症状性颅内出血（SICH）患者血压管理的指南，因此可遵循自发性脑出血中有关血压管理的指南；并建议目标血压维持在160/90mmHgf如果患者收缩压（SBP）升高至150220mmHg时，将其降至140mmHg是合理的。溶栓后SICH患者血压管理推荐方案：如果SBP>200mmHg或平均动脉压（MAP）>150mmHg,考虑通过持续静脉输注治疗进行积极降压处理。如果SBP>180mmHg或MAP>130mmHg,并且同时怀疑颅内压（ICP）增高时，需要监测ICP,并使用间断或持续静脉降压药物,同时维持CPP（脑灌注压）>60mmHgo如果SBP>180mmHg或MAP>130mmHg,但没有ICP增高征象，可考虑适度降压（比如将MAP降至110mmHg或维持在160/90mmHg）,每隔15min监测一次血压。07治疗（目前尚没有统一标准化指南）(1)包括冷凝蛋白、血小板输注、新鲜冰冻血浆、血小板输注和6氨基己酸。(2)因阿替普酶的半衰期短，对凝血系统的影像轻微，所以一般不必给予凝血因子。(3)大多数脑出血患者，可经中断溶栓和抗凝治疗来控制出血。如在出血发生4h内已使用肝素，则应考虑使用鱼精蛋白。(4)对于少数使用保守治疗无效的患者，可输注血制品，包括冷沉淀物、新鲜冰冻血浆和血小板，每次使用后应做临床及实验室的再次评估。(5)通过输注冷沉淀物达到纤维蛋白原的目标值1gLo抗纤维蛋白溶血剂可作为最后一种治疗选择。