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2022肝癌合并门静脉癌栓处理的对比中外指南差异（全文）由于肝脏的解剖特点与肝细胞癌（HCC）的强侵袭性，HCC很易侵犯门静脉形成门静脉癌栓（PVTT）。据文献报道，22.0%-62.2%的HCC合并PVTT,且病情进展迅速，预后极差。东西方人群在HCC合并PVTT的发病率和相关因素上有所不同。在中国,HCC合并PVTT发生率近55%,患者发病年龄相对年轻，且70%以上合并乙肝病毒（HBV）感染。加上地域人种、药物审批、社会经济，及指南更新周期种种因素，导致东西方在HCC合并PVTT治疗的推荐策略上存在差异。cscd第25届全国临床肿瘤学大会暨2022年CSCO学术年会HCC合并PVTT东西方治疗存在差异外科治疗-肝切除肝移植系统抗肿痛治疗 -圮向治疗 免疫治疗-双免疫治疗O介入治疗-肝动除化疗楼肝动献温注化疗中B1.科技大学第一附IBEK院0放射治疗"WWJff（EBRT）d造毛敏"（3Oan）.调强收"（IMR.ff1.ftJI WttfZlGRT.立体定向放疗SMT内放软台行90Y, 1311.放射性旗化油，得粒<3<中国特色，引领未来CSCO肝癌专家委员会协办单位：江苏恒瑁医药般份行网公司阿*利修制药有PB公BJ一.外科治疗1.发展里程碑1992年，日本学者发现HCC合并PVTT成功手术患者，3年生存率高达11.6%,开启外科治疗先河。此前rHCC合并PVTT外科手术仅作为急诊措施以阻止食管静脉曲张破裂出血，而非改善患者生存的手段。2003年,日本肝癌研究组（1.CSGJ）提出PVTT分级;2007年，我国东方肝胆医院程树群教授提出程氏分型，显著影响治疗方式选择和预后。2016年,一项日本全国性研究发现，在肝功能Chi1.d-PughA级患者中，肝切除组的中位总生存期（OS）较非手术组延长1.77年；亚组分析显示,仅PVTT侵犯主干或对侧分支患者的外科手术疗效不明显。同年,我国一项大规模研究显示，对于肝功能Chi1.d-PughAB（部分）的程氏I型PVTT患者,手术治疗是当时的最佳方案J型和型PVTT患者的中位OS分别为15.9个月和12.5个月。中国一项多中心研究：Chi1.d-PughA/BPVTTI型患者，手术治疗是最好的方案XMbaSonha1.TtawQHUCbSr)TACETACK4rTACC>RTA1.IMiniKT,NrfHTT(7的(3)(BT1.J)(*aI1.SiPUBTS72)IIS9IOJ27IISM2)92KMS412W)I2OIO5MI14M2W(247)9fQ(XD14MO(124441.3J6)0000I1.1231007S14J024900(41415659>S9207J(|0)1。MoanS1.4灿|OOOO1760(7TJIW1.111¼OIOHJT74j3mW2)6M0OISI0.W)84SIfr1.2)OOOI550014144IM)C1.naMfttetMtn<PSnP1.aPamrvote.八TTfum1.Iif1.1.urvakKTraMrapy.TACfmmhtfMna1.ChomaMixtfMMTAcU=Ifofecanma1.cM*bokraCteebwdtodc*TWforawIPVR0oe、OnAaC1.MmtbRToMcZifIfvbcab¼wm工1b¼gNDAW1.-Jmb*CCabMdUam1.MCM.«1.iccrvnncm大镇模.参中心.Ii两性评分研究纳入了158Oa接Se了肝切除.TACE.TACE联合索拉非尼、TACE联合放疗的HCC合并PVT他患者，主要研究终点是OS对于肝功IgChidPUghA/B(部分)的程田/IiatPVTFB1.1.手术治疗是最好的方案，I型PVTT患者中位总生存时间为15.9个月，I1.叟PVTT患者为12.5个月WsgK.GuoWX.CMnMS.MmY1.tU.Medkine(Mtimor).2039S(11)*M1SCSCXr由于HCC合并PVTT手术疗效与癌栓分型密切相关，我中心于2015-2016年结合相关文献分析和日本分级以及程氏分型，初步提出其手术适应症：门静脉分支癌栓可行肝切除术；门静脉主干癌栓为相对适应证；若门静脉癌栓延伸至肠系膜上静脉则为禁忌证。PVTT分级/分型与手术适应证根据1.CSGJ制定的PVTT分级：VpkVp2和Vp3适合手术切除Vp4对手术适应证根据程氏PVTT分型：I型、型适合手术切除和In型相对手术适应证IV型是手术禁忌证 I型和I1.型可行肝切除 川型是手术相对适应证 IV型是手术禁忌症MZ*.刘文HC1.Mk”的手术后疗SHBfia五2015.31(6):859M2JWD(HX*).Surgica1.TrtmentofHptoc1.1.u1.rCArChUmMAccompaniedwithPorU1.VinTumorThrombus.OprattvTechniquesinUVefIUMetk>n.Springer.20162.东西方诊疗指南差异重点总的来说，东西方在HCC合并PVTT外科治疗上存在的最大争议，在于对选定患者，是否行肝切除手术：欧美国家指南，包括2022年NCCN肝细胞癌指南、2018版欧洲肝病学会（EAS1.）肝细胞癌临床实践指南、2021年ESMO肝细胞癌临床实践指南以及2022年巴塞罗那肝癌临床分期（BC1.C）指南均认为PVTT是HCC晚期标志并且是手术切除禁忌证；东方国家如中国的2022年版国家卫健委原发性肝癌诊疗指南、2022版CSCO原发性肝癌诊疗指南、日本的2021版日本肝病学会肝细胞癌管理共识建议均提出了HCC合并PVTT分型和分级，日、韩（2018版韩国肝癌诊疗指南）推荐部分选定HCC合并PVTT患者可行肝切除治疗；在中国，2022年卫健委指南、2022年CSCO指南指出，对于肝功能Chi1.d-PughA级、原发病灶可切除、PVTTI型、ECoG评分0-1的患者可行手术切除，并积极开展围术期多学科治疗的探索，以提升外科治疗的疗效，具有中国特色，引领未来。原发性肝癌诊疗指南（2022年版）中国临床肿瘤学会Ktt1.i1.'nM9*MMVBXf1.NtJR杰»M刘9H陶恰.4.1肝癌切除术”二、介入治疗1.重磅研究新进展2019年，中山大学肿瘤防治中心石明教授团队开展了索拉非尼+HAIC对比索拉非尼单药治疗伴门静脉癌栓HCC患者的疗效与安全性的III期研究，结果显示索拉非尼+HAIC优于索拉非尼单药治疗。HCe伴PVTT患者，HAIC+索拉非尼疗效优于索拉非尼一项随机、开放标签、川期研究，纳入中国5个中心的818例HCC患者，其中247例合并门静脉痛栓,随机分为索拉非尼+HA1.C和索拉非尼单药治疗组，旨在考察索侬E尼+HAIC对比索拉非尼单为治疗伴门峥脉癌栓HCcJB者的疗效和安全性研猥果显示：与索拉非尼单药治疗相比，索拉非尼+HAIC显著改善患者mOS(13.37vs7.13,P<0.001)和mPFS(7.03vs26,P<0.1)在2021ASCO年会上，中山大学肿瘤防治中心赵明教授报告的HAIC头对头对比索拉非尼的III期FOHAIC-I研究则证实HAIC优于索拉非尼治疗。HCC伴PVTT患者，HAIC疗效优于索拉非尼一项随机、双以前91性的头对头ID期研究，262例HCC患者，其中172例合并门峥脉癌栓，随机分为HAIC和索拉非尼组，HAICVS.索拉非尼Ti台疗aHCC(FOHAC1.研究)然而，在日本两项基于顺粕的HAIC研究如SCoOP-2、SI1.IUS研究中，HAIC+索拉非尼对比索拉非尼治疗并未取得成功。mOS *M4M0Wtt. HAIC FOeOSBWtTWaiMBtt eJUXW759 2% mTTR: HAIC FOfi9R9 IK (IQR. 8.0-15.0) . WMEeff1.TTR为 18* (IQR.11.7-26.3) ORR 在月受日内使(丽巨大应检 SRm) SB. HAIC FOKWS1W!Zh et al. 2021ASCO, Abs 4007.火试找注 IIKlgl N003164382HAIC尚未形成统一标准，疗效差异较大HAIC:作为一种动脉内灌注化疗的介入治疗方式，HA1.C目前尚未形成统治疗技术标准，疗效差异较大SI1.lUS研究HAIa顺的R谶拉I1.也V*拉W出mOS： 11.8月 VSll.5" 60.955)1<«>*Aiwo皿Emtf1.UM员会 IKKnjmB蜡mm(2022««)? KMOM - BMCQrar 2019Oct IS 19(1)W3 KudoM UfKMGMXNrtaroi >lDi Ma Jun3(6)424皿4 *MZAOfwol 2019 W/)3X0.于ttHAIC研究如SCooP2.SIUUS研究折ft沉沙 «SCoOP-2研究、国内于mFO1.FOX的HAIC方案取等成功HA1.C(UW1.fIIS-FU)*iR1.Wv木拉UWmOS1IOOJJvs15.2月(P=0.78>-KudoMHA1.C索.I尼 vs iiRI Jd mOS 13.37H vsM3J P- OOo1 >我国学者开展的TACE÷151I粒子条/粒子门静脉支架植入术的相关研究表明对于不可切除HCC合并II型PVTT患者相较于单纯TACE,TACE+151I粒子条/粒子门静脉支架植入术显著延长中位OS达19.3个月。TACE+125粒子条/粒子门静脉支架置入术显著延长n型PVTT患者生存28.0+ 2.4 J J vs. 8.7 ±0.4月(P-0.001)相较于单纯TACE,TACE+125粒子条/粒子门静脉支架置入术显著延长mOS19.3个月Zh>ngZH.eta1.JVascIntefvIUdiO1.2018Aug:298):108S1093.2022ASCo大会上，中山大学附属第一医院匡铭教授报告了1.AUNCH研究。这项旨在比较仑伐替尼+TACE与仑伐替尼一线治疗晚期HCC伴PVTT的III期研究表明，仑伐替尼+TACE和仑伐替尼组的中位OS分别为17.9个月和11.5个月,两组的中位无进展生存期（PFS）分别为10.6个月和6.4个月,仑伐替尼+TACE组客观缓解率（ORR）为45.9%,有26例联合组患者接受了外科手术切除治疗，切除转化率为16%o1.AUNCH研究：仑伐替尼联合TACE治疗晚期HCC-一-“，=1.-0i7*1.>4仑伐修尼联合TACE蛆的ORRWDCR显着优于仑伐尼孙仑伐Ie尼联合TACE蛆vs仑伐1尼组的ORR为45.9% S20.8% （p<0 001）；仑伐尼联合TACEifi vs仑伐尼组的OCR为92.4% VS726%（p<01）;仑佐巴尼联合TACEtg中.A1.TM. ASTHMUXAiUfI*“3 4纵不及叫钠发生率离于仑伐替尼组i3=:x: