神经外科矢状窦旁脑膜瘤切除术技术操作规范.docx

神经外科矢状窦旁脑膜瘤切除术技术操作规范【适应证】1.任何部位的原发或复发的矢状窦旁脑膜瘤，均应手术切除。2.合并颅骨受侵犯的脑膜瘤。【禁忌证】1.全身状况不能耐受手术。2.患者和家属拒绝手术。【术前准备】1.影像学资料。MR1.和CT可以确定肿瘤的具体位置(位于矢状窦的前、中、后1/3)、肿瘤的大小，是矢状窦单侧抑或双侧肿瘤。CT的骨窗像还可以提供与肿瘤相邻颅骨受侵犯的情况、脑血管造影可以了解矢状窦的通畅情况、肿瘤血供来源和肿瘤的血运，以及肿瘤周围引流静脉的分布情况。2.术前48h静脉应用激素可减轻脑膜瘤伴发的脑水肿。文寸于脑水肿严重者：(1)手术前至少口服激索1周，甲泼尼龙片5mg,或泼尼松每日2次。(2)手术当天静脉给予激素，甲泼尼龙80mg,或地塞米松IOm。3.术前30min静脉给予抗生素。4,对于无癫病病史者，术前1周口服丙戊酸钠，手术当天静脉给予丙戊酸钠，预防癫痫发作。【操作方法及程序】1.患者的头位稍高于心脏水平，使肿瘤中心的头皮投影位于最高点，用头架固定。肿瘤位于矢状窦前1/3,取仰卧位，头抬高1位于矢状窦中1/3,取仰卧位头抬高30°。位于矢状窦后1/3,取俯卧位，屈颈10°-15%或取侧卧位，头部抬高与床面呈45°角。2 .切口的设计主要根据肿瘤的位置一肿瘤位于矢状窦前1/3可选用冠状头皮切口。位于矢状窦中1/3,取“马蹄形”切口，过中线2cm,皮瓣翻向外侧。位于矢状窦后1/3,取“马蹄形”切口，过中线2cm,皮瓣基底位于颗后枕下区。3 .沿肿瘤边缘(距肿瘤ICm)弧形剪开硬脑膜，基底位于矢状窦，保留与肿瘤连接的硬脑膜，便于牵拉肿瘤，小心避免损伤硬脑膜下方的引流静脉。4 .肿瘤切除。对于瘤体部分显露下脑外，而大部分埋在脑实质内的肿瘤，可先沿肿瘤与脑组织之间的蛛网膜分离，找出肿瘤边界，由浅入深，由非功能区到功能区。对穿入肿瘤的血管，依照先动脉后静脉的原则电灼。对于较大且软的肿瘤，可用超声吸引器（CUSA）将肿瘤内部吸空，再分离肿瘤四周的边界。牵拉肿瘤方向始终向中线矢状窦一侧，待肿瘤从脑实质内分离出来后，再电灼并剪开肿瘤与矢状窦的附着点，对于肿瘤暴露在脑皮质较多者，可先分离肿瘤与硬脑膜以及矢状窦的附着处，然后再做肿瘤与大脑皮质的分离，此法先阻断肿瘤基底供血，因此出血少。中央区的窦旁脑膜瘤有时会有中央静脉跨过肿瘤生长，可沿中央静脉前后切开肿瘤，然后再分块切除肿瘤组织，小心分离中央静脉，再切除肿瘤的剩余部分。5 .矢状窦的处理：电灼矢状窦侧壁：适用于肿瘤较小且与矢状窦侧壁附着面不大。矢状窦侧壁修复：矢状窦侧壁被肿瘤广泛侵犯，矢状窦尚通畅者，可切除受累窦壁后，用补片修复。切除已闭塞的矢状窦：适用于肿瘤已侵入上矢状窦或包绕该窦者，可根据磁共振静脉造影（MRV）或脑血管造影（DSA）确定受累的矢状窦已经完全闭塞方可切除。矢状窦前1/3无论是否闭塞，切除后多无大危险，矢状窦中、后V3如闭塞可以切除，否则将十分危险。方法：在对侧距矢状窦Icm处平行剪开硬脑膜，牵开大脑半球暴露大脑镰，用2-0丝线在欲切除的矢状窦前端和后端缝扎，切除闭塞矢状窦及相连的肿瘤。如须切除受肿瘤侵犯尚通畅的矢状窦，须行矢状窦再造。可用大隐静脉或人工血管吻合替代。6 .确切止血，严密修补硬脑膜后逐层关颅。7 .术后将患者送至重症监护室（ICU）监护2448h.病人麻醉清醒后，立即进行神经功能评估。8 .术中及术后当天须静脉应用抗癫痫药，如丙戊酸钠，预防癫痫发作。9 .术后激素治疗从减量到停止至少1周。如果脑水肿或大脑皮质受侵明显可适当延长。预防性应用抗生素24h。10 .术后使用弹力袜，鼓励病人尽早下地活动，以减少下肢静脉血栓形成的风险.11 持续使用抗癫痫药物36个月，有癫痫病史的病人应适当延长用药时间。【注意事项】1.术中切除肿瘤时，注意保护脑组织及脑血管，特别是中央区和中央静脉，以防术后严重脑水肿。2 .术中暴露矢状窦出血较多时，以明胶海绵压迫多可以控制。3 .电灼矢状窦侧壁时不断用生理盐水冲洗，防止温度过高导致矢状窦内血栓形成。【手术后并发症】1.术后颅内血肿。4 .脑水肿和脑梗死。5 .癫痫。6 .空气栓塞。7 .硬脑膜外及硬脑膜下血肿。8 .脑脊液漏。9 .切口及颅内感染。