焦磷酸钙沉积性关节病诊疗规范2023版.docx
焦磷酸钙沉积性关节病诊疗规范2023版焦磷酸钙沉积性关节病是焦磷酸钙沉积症(Ca1.CiUmpyrophosphatedepositiondisease,CPPD)的关节表现，是二水焦磷酸钙晶体沉积于关节及周围软组织而诱发炎症的晶体性关节病。既往被称为假性痛风或软骨钙质沉积病。【流行病学】CPPD患病率随年龄的增长而升高，60岁患病率约为10%,75岁约为30%,而85岁以上约为44%。特发性或散发性病例很少40岁前发病。对于家族性焦磷酸钙沉积病患者，关节软骨钙质沉积的临床表现常常在30多岁即出现。【病因与发病机制】含钙晶体常以二水焦磷酸钙(化学分子式是Ca2P2O7比0)的形式存在于软骨细胞外基质。目前认为软骨细胞分化和无机焦磷酸盐代谢异常是软骨焦磷酸钙质沉积最重要的病理机制。沉积的焦磷酸钙晶体在局部诱导急性炎症，其炎症机制与痛风相似，I1.-13是主要的炎症介质。研究表明，正常人膝关节滑液中的焦磷酸盐浓度随着年龄的增长而升高，提示年龄与本病有着密切的联系。一些家族性焦磷酸钙沉积病，表现为常染色体显性遗传的遗传方式。家族性晶体沉着病与染色体5p_bANKH1.anky1.osishuman)基因密切相关。原发性代谢性疾病可继发二水焦磷酸钙沉积，包括甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能减退、血色素沉着症.Wi1.son病、低镁血症、高钙血症等。这些代谢性疾病均可导致关节液的无机焦磷酸盐(PPi)水平增加，从而引起软骨钙质沉积。焦磷酸钙沉积与骨关节炎、关节机械损伤密切相关。在骨关节炎合并CPPD的患者中，焦磷酸钙在软骨的沉积是导致骨关节炎发生的病因还是因为软骨退化继发焦磷酸钙沉积，仍是值得探讨的问题。钙、无机磷酸盐(Pi)、PPi及其离子溶度积的变化在CPPD晶体形成中起重要作用。在这些因素中，细胞外PPi(ePPi)浓度是促进焦磷酸钙晶体形成的最重要因素，并且可以抑制其他钙质晶体的形成。CPPD患者滑膜液PPi水平较高，而血浆和尿液浓度正常，表明高ePPi在关节局部产生。核昔酸焦磷酸酶磷酸二酯酶I(ENPP1)、ANKH蛋白和组织非特异性碱性磷酸酶(TNAP)被确定为焦磷酸盐水平的中心调控因子。【临床表现】CPPD临床表现变化多端，与其他关节病十分相似，欧洲抗风湿病联盟(EU1.AR)提出按其临床表现简化为4类：无症状型CPPD：骨关节炎合并CPPD：急性焦磷酸钙晶体性关节炎；慢性焦磷酸钙炎症性关节炎。急性焦磷酸钙晶体性关节炎表现为突发的关节红、肿、热、痛，通常发作于大关节，膝关节最为常见，其次是腕关节、肩关节和髓关节，偶尔可累及肌腱、韧带、滑囊、骨和脊柱。焦磷酸钙在枢椎齿突周围软组织中沉积可导致周期性的颈枕部疼痛、发热、颈部僵硬，并伴有C反应蛋白增高，影像学征象犹如齿突戴上了一顶皇冠，临床称为齿突加冠综合征(CroWneddenSSyndrOme)。慢性焦磷酸钙炎症性关节炎表现为关节肿胀、晨僵、疼痛和血沉、C反应蛋白增高。【辅助检查】(一)偏正光晶体的鉴定CPPD的实验室诊断主要依靠偏振光显微镜鉴定关节滑液中的焦磷酸钙晶体。焦璘酸钙晶体在普通光镜下不容易发现，相差偏振光显微镜可发现宜径为2-10p,m弱正性双折射光杆状晶体（见文末彩图22-18-0-1）o图22-18-0-1相差偏振光显微镜下的焦磷酸钙晶体（-）X线检查CPPD在X线片上主要表现为软骨钙化（图22-18-0-2）。软骨钙质沉积最常累及纤维软骨，其次是透明软骨，X线表现为与软骨下骨平行的但又与后者并不相连的粗线状的高密度影。肌腱的钙化多发生于跟腱和肱三头肌腱。图22-18-0-2X线片上膝关节半月板及软骨钙化（三）关节超声检查CPPD患者关节超声表现为特征性的关节软骨内点状或线性强回声，主要为焦磷酸钙在软骨沉积所致（图22-18-0-3）o图22-18-0-3高分辨率超声所见关节软骨内点状或线性强回声(四)病理检查焦磷酸钙晶体最常沉积于软骨的中间带，大体标本上可见中间带有小串珠样的“结石”沉积。镜下可见小的沉积点，界限清晰。滑膜中，焦磷酸钙晶体通常沉积于滑膜表面间隙和滑膜细胞中，沉积点周围常被纤维细胞和结缔组织所包围。【诊断与鉴别诊断】CPPD诊断主要依靠：临床病史；滑液或组织(主要是关节囊、腱鞘的活检)中焦磷酸钙晶体存在的宜接证据；关节或软组织的X线或超声表现。该病诊断一旦成立，最好进一步探究其病因，特别是追溯该病是否继发于一些遗传或代谢病的可能。诊断标准见表22-18-0-1。临床上CPPD主要与化脓性关节炎、痛风、类风湿关节炎、表221801焦磷酸钙沉积性关节病(CPPD)推荐诊断标准标准I通过在关节滑液或病理标本中发现明确的焦磷酸钙晶体(如特征性的X线衍射的方法)H(a)在相差偏振光显微镜视野下见到标本中有弱正性双折射光或无折射光单斜晶或三斜品的存在II(b)在X线片上发现纤维软骨或透明软骨有典型的钙质沉着，尤其呈双侧对称性H(c)高分辨率超声显示关节透明软骨或纤维软骨中典型的焦磷酸钙晶体沉积m(a)急性关节炎表现，特别是当累及膝关节或其他一些大关节时in(b)慢性关节炎表现，累及膝、髓、腕、肘、肩或掌指间关节，尤其是伴有急性加重时诊断分类A.肯定诊断：必须满足标准I或标准n(a)b.可能诊断：必须满足标准U(a)或n(b)或n(c)c.疑似诊断：标准in(a)或in(b)提示CPPD的潜在可能性骨关节炎、神经病性关节炎(CharCOt关节病)等相鉴别。需要注意的是，临床上这些关节病可以与结晶性滑膜炎同时存在。【治疗】由于目前尚无特异性清除焦磷酸钙沉积的药物，因此对本病的治疗目标是急性关节炎发作的治疗和预防。尚无有效阻止受累关节骨质破坏的方法。常用治疗药物：非笛体抗炎药、类固醇类药物关节内或全身给药、预防性的小剂量秋水仙碱。I1.-I受体拮抗剂可用于治疗焦磷酸钙晶体诱导的炎症，顽固性慢性炎症可尝试用瓮氯座或甲氨蝶吟，口服镁剂对CPPD存在低镁血症的患者可能有效。推荐阅读1. ROBERTT.Chapter96.Ca1.ciumcrysta1.disease：ca1.ciumpyrophosphatedihydrateandbasicca1.ciumphosphateM7FIRESTEINGS,GABRIE1.SE,MCINNESIB,eta1.Ke1.1.eyandFirestein,Stextbookofrheumato1.ogy.IOthed.Phi1.ade1.phia：E1.sevier,2017：1645-1665.2. ZHANGW，DOHERTYM,PASCUA1.E,eta1.European1.eagueagainstrheumatismrecommendationsforca1.ciumpyrophosphatedepositionJ.AnnaRheumaDis,2011,70(4)：563-570.
