放疗科降低左乳腺癌术后放疗心脏平均受照剂量过高比率医院持续质量改进PDCA项目汇报书.docx

医院持续质量改进项目汇报书项目：降低左乳腺癌放疗患者心脏平均受编号:部门：放疗科存在问题早期乳腺癌患者生存期长，心脏受量偏高，迟发性心脏放射性损伤易出现，影响患者生活质量甚至生存。改进依据参照2017版NCCN指南，为改善患者长期预后，控制乳腺癌放疗患者心脏受照射剂量。在2011等级医院评审标准中4.2542中B条款，要求有降低放疗副作用的措施并改进有成效。监测指标左乳腺癌放疗患者心脏平均受照剂量过高的比率指标定义在乳腺癌放疗患者心脏平均受量超过9OOcGy¾izx1.OO%目标值2017年10月左乳腺癌放疗患者心脏平均受量超过900CGy发生率Wo启动日期：2017年4月地点:照剂量过高比率人员：放疗科全体医务人员现况数值2017年4月左乳腺癌放疗患者心脏平均受量超过900CGy发生率50%(4);2017年2月发生率0(0/7);2017年3月发生率17%(1/6);2017年4月发生率20%(1/5);原因分析真因验证左乳腺癌放疗患者心脏平均受照剂量超标因素分析*"3,e:»SMnwIw-.WhyWhatHowWhenWhereWho医生物理师不够重视持续学习中每月组织学习放射性心脏损伤危害以及相关剂量限制4月5月2号楼放疗中心全体医生物理师纳入科室考核4月2号楼放疗中心质管小组成员患者保护不当加强患者宣教组织患者健康教育强调摆位重要性4-10月冬10月5-13楼示教室5-7楼，放疗中心梁晓东、患者吴颖、患者P1.AN摆位精度不够技术人员每月校正激光线准确性，规范操作4月起每月2号楼放疗中心全体技术员技术员、医生及时为患者复位、拍片对位4月2号楼放疗中心全体医生、技术员提高技术员对摆位误差的重视医生技术员物理师共同参与定位和复位全体医务人员学习靶区勾画新要求和技术DO力物理师采用TPS系统计算DVH并评估心脏受量情况1 .查检时的照片CHECKTPS计划系统计算正常器官受到的剂量，并统计分析。2 .查检后的图表左乳腺癌放疗患者心脏平均受照剂量超标因素分析20.00%15.%10.%5.00%0.00%第2季度第3季度ACTIO医（巾in护理宣敬患者自我保护知识学习医闹门而理的共同卷与提高摆位精确性患者入院'物理仲合理刘前野避开心脏医仲严格限制心腑受原剂量制定计划放疗实施物麻眄氏帅及不贞共同参与放疗前匏位评估和反馈监测也苦心胆胃均受照剂每月总结反馈定期追踪随访患者并不断更新科室正常器官受照射剂量标准。新增加心脏平均受照剂量限制在900CGy内，如因特殊情况需要科室主任审核批准。需增加科室制定制度的文件，有统一编码。时间（季度）第季度第二季度第三季度改进后监测数据作如下心脏平均受量超过900cGy发生率17.60%16.700%