高血压精准管理.pptx
高血压精准管理传统医疗模式 以病人临床症状和体征，结合性别、年龄、身高、体重、家族史，实验室和影像学评估等数据确定治疗方案。 被动行为，诊疗滞后：这通常是一个被动的处理方式，即在已经出现的症状和体征后开始诊疗用药 忽视个性，同病同治：同种病吃同样的药，万人一方，吃药“大锅饭”被动而失精准故整体疗效差个性化治疗模式 关注个性，解决无效:某种疾病既有共性，也有区别；不仅是病人个体的区别，更是疾病亚型的区别。这种区别造成现有治疗手段对某些病人有效或无效。 个性化医疗重点解决治疗无效的难题。 同病异治,避免无效：针对不同的人群进行不同的治疗，使治疗更有针对性，提高疗效和用药的准确性,即为其中一部分人提供最有效的治疗手段，避免无效治疗。主动分析个性区别避免无效提高疗效精准医疗模式是指以个人基因组信息为基础，结合蛋白质组，代谢组等相关内环境信息，从而精确寻找到疾病的原因和治疗的靶点，为病人量身设计出最佳治疗方案，实现疗效最大化和副作用最小化的个性化精准治疗目的。更加重视病的深度特征：精准诊断更加重视药的高度准确：精准治疗对人、病、药深度认识的高水平医疗国情的咨文国情的咨文美国总统奥巴马在美国总统奥巴马在 2015 年年 1 月月 20 日发表国情的咨文日发表国情的咨文？2023年年4月月26日星日星期三期三6 21 世纪的经济将有赖于美国的科学技术和研究开世纪的经济将有赖于美国的科学技术和研究开发。我们曾消灭了发。我们曾消灭了 小儿麻痹症小儿麻痹症，并初步解读了，并初步解读了人类基人类基因组因组。 我希望，我希望， 我们的国家能引领医学的新时代我们的国家能引领医学的新时代这这一时代将一时代将在在 合适的时间合适的时间给疾病以给疾病以合适的治疗合适的治疗。对那些。对那些患有患有 囊泡纤维化囊泡纤维化的病人，我们能将他们转危为安，这的病人，我们能将他们转危为安，这个病在过去是不可逆转的。今天晚上，我要启动一个个病在过去是不可逆转的。今天晚上，我要启动一个新的新的“精准医学计划（精准医学计划（Precision MedicineInitiative） ”。这一计划将使我们向着治愈诸如。这一计划将使我们向着治愈诸如 癌症癌症和和 糖尿病糖尿病这些这些顽症的目标迈进一步，并使顽症的目标迈进一步，并使我们所有人我们所有人，都能获得自，都能获得自己的己的 个体化信息个体化信息。我们需要这些信息，使我们自己，。我们需要这些信息，使我们自己，我们的家人更加健康。我们的家人更加健康。 奥巴马奥巴马 （2015 年年 1 月月 20 日日）精准医学的定义精准医学的定义 精准医学是以个体化医疗为基础、精准医学是以个体化医疗为基础、 随着随着基因组测序技术快速进步以及生物信息与基因组测序技术快速进步以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的新型大数据科学的交叉应用而发展起来的新型医学概念医学概念与与医疗模式医疗模式。 精准医学的本质精准医学的本质 通过基因组、通过基因组、 蛋白质组等组学技术和医学蛋白质组等组学技术和医学前沿技术，前沿技术， 对于大样本人群与特定疾病类型对于大样本人群与特定疾病类型进行生物标记物的分析与鉴定、验证与应用进行生物标记物的分析与鉴定、验证与应用， 从而精确寻找到疾病原因和治疗靶点，从而精确寻找到疾病原因和治疗靶点， 并并对一种疾病不同状态和过程进行精确亚分类对一种疾病不同状态和过程进行精确亚分类， 最终实现对于疾病和特定患者进行个性化最终实现对于疾病和特定患者进行个性化精准治疗的目的，精准治疗的目的， 提高疾病诊治与预防的效提高疾病诊治与预防的效益。益。 “精准医学计划精准医学计划”4 个要素个要素 精确精确 准时准时 共享共享 个体化个体化我国高血压流行和治疗现状 三高：发病率 死亡率 致残率 三低：知晓率 治疗率 控制率 我国现有高血压病人已超过 2.7 亿 现状令人担忧！ 疾病精准认识“五多”诊断精准分析“五分”治疗精准干预“五对”传统医疗个性化医疗精准医疗 高血压精准诊疗高血压本质认识“五多“p致病因素：基因环境多因素p发病机制：神经分泌多学说p危险指标：生化代谢多指标p临床表现：临床特点多类型p器官损害：心脑肾眼多损害高血压精准诊断“五分诊断”基因检测基因检测血液生化指标血液生化指标分因诊断分级诊断分期诊断分层诊断分型诊断分因诊断分期诊断非药干预药物治疗分级诊断治疗内容治疗目标分层诊断分型诊断高血压精准治疗“五对治疗”对因治疗对期治疗非药干预药物治疗对级治疗治疗模式治疗目标对层治疗对型治疗高血压精准治疗“五对治疗”治疗时机非药干预治疗原则 近年来，对单基因致病型高血压的遗传研究取得很大进步，为高血压的精准医疗在分子水平实现打下了坚实的基础。如果筛查出致病基因，多数患者不仅可以给予针对性治疗，获得较好疗效，还能采取一定措施避免致病基因遗传给下一代即遗传阻断。 目前已明确的单基因致病型高血压约有17种，其中包含40余种亚型，大部分致病基因与血压调节相关激素的合成、代谢以及激素作用的靶细胞结构有关。 Liddles 综合征是单基因致病型高血压的典型代表，编码上皮钠通道蛋白亚基的致病基因突变，导致编码蛋白突变，由于其临床表现与“原发性醛固酮增多症”非常相似，因此临床极易误诊、误治。 螺内酯、依普利酮治疗类盐皮质激素增多征（AME）；噻嗪利尿剂治疗Gordon综合征；醛固酮受体拮抗剂治疗妊娠加重型高血压。Liddle综合征又称假性醛固酮增多症，是1963年Liddle等首先报告，故称为Liddle综合征。本病的特征是：严重的高血压、低钾血症、代谢性碱中毒、低肾素血症。临床症状与醛固酮增多症相似，但是醛固酮分泌率很低，对螺内酯治疗无反应，对氨苯蝶啶或限盐治疗有效。本病呈常染色体显性遗传，本病的病变部位在集合管，对钠重吸收增加，排钾泌氢增多，属全身性遗传性钠转运异常性疾病。 Liddle综合征临床症状与原发性醛固酮增多症相似，主要是高血压、低血钾与碱中毒。患者表现为头痛、肌肉无力及软瘫、多尿、烦渴、抽搐、感觉异常、视网膜病变。与原发性醛固酮增多症不同的是血及尿中醛固酮含量不高。化验检查呈严重肾性失钾，血钾常低至2.43.5mmol/L，而血醛固酮不高或降低，尿17-羟和17-酮类固醇及ATCH试验均正常；血醛固酮低可能是由于低血钾高血容量或高血压的原因另外，患者唾液及汗液中Na+与K+比值检测正常或稍高，粪钾正常；本病服用螺内酯无效，对氨苯蝶啶或限盐治疗有效，如给予肾小管储钾利尿药氨苯蝶啶及补充氯化钾可使血压恢复正常。 Liddle综合征1.补充氯化钾补充氯化钾临床常主张口服或注射补充门冬酰氨钾镁，在补钾的同时需注意预防低血镁。2.保钾利尿保钾利尿口服氨苯蝶啶和阿米洛利（氨氯吡咪），该病应终身服用氨苯蝶啶或阿米洛利（氨氯吡咪）方能维持健康状态。在用药过程中需定期监测血钾、钠、氯和CO2CP，及时调整剂量，以免发生高血钾、低血钠和高血氯性酸中毒。3.低钠饮食低钠饮食在应用氨苯蝶啶或阿米洛利时，必须十分强调应同时给予低钠饮食的重要性。采取低钠饮食的方法，也可以扭转电解质紊乱和防止高血压发生。Liddle综合征的治疗H型高血压的型高血压的定义定义 伴有血伴有血同型半胱氨酸同型半胱氨酸升高升高（HcyHcy10mol/L10mol/L）的原的原发性发性高血压高血压，称为，称为H H型高血压型高血压 血血同型半胱氨酸同型半胱氨酸水平为水平为空腹检测值空腹检测值n环境因素：叶酸缺乏率叶酸缺乏率我国：2060美国：0.06% Hao ling,et al. J Peking Univ (Health Sci) 2004 Pfeiffer CM, et al. Am J Clin Nutr 2007H型高血压发生的原因 Qin et al. Nutrition Journal 2012 Botto LD, et al. Am. J. Epidemiol 2000Reference: Atlas of Heart Disease and Stroke. MacKay J and Mensah G. 2004. Geneva. WHO.Figures are not age-adjusted. All ages includedAm J Epidemiol. 2000; 151: 862877n遗传因素：遗传因素： MTHFR 677 TT MTHFR 677 TT （亚甲基四氢叶酸还原酶）基因型）基因型是中国人群卒中是中国人群卒中高发的主要遗传因素高发的主要遗传因素MTHFR TT基因型频率：基因型频率：我国：我国：25美国白人：美国白人：8-12n 所有高血压患者都应该进行血Hcy的检测，高Hcy的诊断标准是血Hcy10 mol/L。n H型高血压患者要评估合并的其他危险因素、靶器官损害以及相关的临床情况并进行危险分层，以制定降压治疗策略。n H型高血压的精准危险分层：对于H型高血压患者而言，另外两个因素：血清叶酸水平、MTHFR 677TT基因型都可以进一步增加脑卒中发病风险，合并因素越多，危险性越高。H型高血压的诊断血同型半胱氨酸升高（Hcy 10mol/L） 是高血压患者八大高危因素之一中国高血压防治指南中国高血压防治指南20102010“十二五十二五”普通高等教育本普通高等教育本科国家级规范教材第八版科国家级规范教材第八版心血管危险因素1、高血压分级2、男性55岁，女性65岁3、吸烟4、糖耐量异常和（或）空腹血糖受损5、血脂异常6、家族史7、腹型肥胖或肥胖8、血同型半胱氨酸升高（ 10mol/L ）中国高血压防治指南2010高血压诊治规范标准建议和基本建议：检测Hcy血同型半胱氨酸中华高血压杂志 2011, 19: 701-743卫生部脑卒中筛查与防治工程办公室卫生部脑卒中筛查与防治工程办公室H型高血压型高血压 中国卒中最重要的危险因素中国卒中最重要的危险因素H型型卒中卒中 MTHFR-677TT 基因型高血压基因型高血压H H型高血压型高血压高血压高血压 H H型高血压强化治疗型高血压强化治疗 H H型高血压规范治疗型高血压规范治疗 积极降压治疗积极降压治疗高低3亿人 多因素控制，降低复发多因素控制，降低复发中国人脑卒中风险分层以及应对策略H型高血压的治疗进行一般高血压患者生活方 式的干预；推荐尽可能多地摄入富含叶酸的食物：肝、绿叶蔬菜、豆类、柑橘类水果、谷类等； 注：因为中国人基因和烹饪习惯，正常膳食很难摄入每天需要的叶酸量。一般治疗 H型高血压高血压患者，推荐常规治疗：含有0.8 mg叶酸的固定复方制剂依那普利叶酸片，一天一次，一次一片伴有MTHFR TT基因的H型高血压患者， 推荐强化治疗：含有0.8 mg叶酸的固定复方制剂依那普利叶酸片，一天两次，每次一片如果固定复方制剂使用后血压不能达标，可以联合使用其他种类降压药物，直至血压达标。药物治疗规范治疗三原则：规范治疗三原则：1、使用适应症使用适应症药物药物2、持续治疗、持续治疗3年以上年以上3、hcy降低降低20%以上以上 才可有效减少卒中才可有效减少卒中中国高血压指南中国高血压指南2010美国卒中指南美国卒中指南2010欧洲卒中指南欧洲卒中指南2008H型高血压规范诊治专家共识型高血压规范诊治专家共识2016 H H型高血压需型高血压需规范治疗规范治疗才能有效减少卒中风险才能有效减少卒中风险H型高血压临床诊治中的相关问题3 .固定复方制剂与联合用药？4.MTHFR C677T 基因型检测？固定复方制剂优于联合用药： 研究表明固定复方有更好的疗效 考虑安全性问题，不建议长期补充大剂量叶酸。有条件的单位，应该进行基因型检测，以帮助对患者进行危险分层。高 血 压 用 药 原 则 小 剂 量 联 合 长 效 个体化总 结CSPPT证实：依那普利叶酸（依叶依叶）在降压达标、生活方式充分干预的基础上，4.5年额外再降低首发卒中风险达21%H型高血压中国特色脑卒中防治之路CSPPT循证医学，转化医学到精准医疗依那普利叶酸为中国心脑血管疾病开大处方一口水，一片药；防控中风，简单有效
