【医学课件】小脑损伤康复.pptx

小脑损伤康复(PHYSICAL THERAPY FOR CEREBELLAR DISORDER)提纲小脑的概述小脑的解剖小脑的功能区小脑的功能病理临床表现评估治疗2023-4-232023-4-23小脑仅占大脑体积的10%；占大脑神经元的一半以上；组成：外层灰质（皮层）和内部的白质（传入传出纤维）及三对深层核团分成三个部分前庭小脑 (古小脑)Vestibulocerebellum (archicerebellum) 脊髓小脑（旧小脑）Spinocerebellum (paleocerebellum) 桥脑小脑（新小脑）Cerebropontocerebellum (neocerebellum)通过相反的神经连接，调节前庭、脊髓和皮层的机制2023-4-23位置位于脑桥和延髓的上后方 占据颅后窝2023-4-23小脑小脑位置2023-4-23外部特征由两个小脑半球组成，在中间部通过蚓状体相连。2023-4-23外部特征 小脑扁桃体 （Tonsil of cerebellum）在枕骨大孔附近，小脑半球下表面的两个隆起。2023-4-23组成两个深裂缝原裂原裂 Primary fissure 后外侧裂后外侧裂 Posterolateral fissure 三个主叶绒球小结叶绒球小结叶 Flocculonodular lobe 前叶前叶 后叶后叶2023-4-23小脑体小脑体superior viewinferior view2023-4-23外部特征Three peduncles小脑下脚（绳状体） 与延髓和脊髓相连,包含传入和传出纤维。小脑中脚 （脑桥臂） 与脑桥相连 ，包含传入纤维。小脑上脚（结合臂） 与中脑相连, 包含主要的传入纤维。2023-4-23内部结构2023-4-23内部结构2023-4-23小脑皮质小脑皮质齿状核齿状核顶核顶核球状核球状核 栓状核栓状核 延髓中枢延髓中枢 Gray matterCerebellar cortexCerebellar nucleiDentate nucleus 齿状核齿状核Fastigial nucleus 顶核顶核Interposed nucleus 中间核中间核Emboliform nucleus 栓状核栓状核Globose nucleus球状核球状核White mattermedullary center 髓体髓体三个功能分区2023-4-23三个功能分区小脑并未直接传递径路到脊椎，但参与至小脑并未直接传递径路到脊椎，但参与至少三个系统：少三个系统：，调节前庭对姿势和眼球，调节前庭对姿势和眼球动作的影响；动作的影响；，调节肌张力、姿势和移，调节肌张力、姿势和移行；行；，被认为是调节技巧性动，被认为是调节技巧性动作的角色作的角色。2023-4-23血供2023-4-23。the superior cerebellar artery (SCA), anterior inferior cerebellar artery (AICA), posterior inferior cerebellar artery (PICA).血供2023-4-23前小脑功能概述随时比对运动指令和进行的运动平衡、姿势控制和眼球运动（前庭小脑和大脑桥小脑）本体信息的整合（脊髓小脑）随意运动的控制、精神练习、适时的知觉（大脑桥小脑和脊髓小脑）复杂运动任务、知觉和认知任务，及运动的适时学习运动技巧2023-4-23小脑在运动控制中的功能性角色控制力量形成的启动、大小及级别在感觉输入和运动输出间比较当运动指令和感觉信号之间不匹配时，对运动通路提供正确的反馈为准备运动对反射进行预期的代偿的调整，控制预期的肌肉活动控制简单的序列性运动（外侧部/中间部小脑），序列程序的获得及执行（前小脑/齿状核）在反复尝试学习中适应角色2023-4-23临床表现(障碍)共济失调运动表现障碍 眼球运动障碍 构音障碍 2023-4-23共济失调在速度、移动的幅度、方向的精确性和力量性运动中有问题在躯干、四肢、头部、嘴及言语方面辨距不良Dysmetria震颤Tremor轮替动作困难Dysdiadochokinesia协同动作障碍Dyssynergia回弹现象Rebound phenomenon无力和低张力Asthesia and hypotonia2023-4-23辨距不良辨距不良是在运动的距离和范围判断上的失能。在指向目标时，运动幅度不精确、力量错位和肌肉力量时序障碍表现在与触及物体或目标所需要的实际运动范围相比，运动范围过大或运动范围不足。运动范围过大：短小、快速的运动运动范围过小：缓慢的运动2023-4-23延迟启动2023-4-23震颤由于主动肌和拮抗肌的交替收缩导致不自主的摆动运动意图，运动或目标导向性震颤（3-5Hz）当使用视觉时，可能震颤更严重 难以控制运动的减速阶段 在试图保持站立/坐或一个固定姿势，会有姿势性或躯干性震颤（摇摆）彼此拮抗的肌肉意向性姿势性协同收缩，出现分解，包括全身不准确的矫正运动。2023-4-232023-4-23轮替动作困难2023-4-23进行快速交替运动的能力受损旋后-旋前, 踝、手拍子 协同动作障碍运动分解，主动肌，拮抗肌和其他协同肌间的协调能力缺乏，导致不能正常的进行平滑的序列性的运动多关节参与的运动时，身体节段间的相对时限错误一系列的构成部分而不是完整、单独、平滑的运动。2023-4-23协同动作障碍运动分解eg. when asked to touch the index finger to the nose, the paient might first flex the elbow,then adjust the position of the wrist and fingers,further flex the elbow,and finally flex the shoulder.2023-4-23回弹现象缺乏主动肌-拮抗肌间的抑制能力，尤其是停止运动；在拮抗肌反应延迟2023-4-23无力和低张力低张力被动运动中肌肉抵抗力的减低, 肌紧张下降机制:仍不明确小脑损伤 位相性大脑皮层神经元放电 脊髓中间神经元的张力性背景活动小脑对肌梭运动纤维系统的易化传出影响缺失无力一个泛化的力弱，受累侧肢体肌力下降50%主诉：肢体沉重，对简单任务极度用力，延迟疲劳启动2023-4-23运动表现障碍平衡及姿势障碍Balance and posture dysfunction步态障碍Gait dysfunction2023-4-23步态障碍(共济失调步态)蹒跚步态 Staggering gait小脑损伤患者最常见的症状特征:宽基底面，高防护姿势，不稳定迈步不规律-方向、距离跨步长、步频下降足摆放的时机不合理节律缺失，高抬脚双支撑相延长平衡反应延迟易跌倒2023-4-23 眼球运动障碍视觉辨距不良不能快速的将视线移至外围目标，扫视障碍凝视致眼震当眼自主的移动并凝视一个外部物体时，眼睛会不自主的往复运动眼睛节律性、震动性的运动精确地固定及视野困难机制：被认为与小脑对眼外肌协同性及张力影响有关。不正确的前庭眼反射2023-4-23构音障碍言语发音的运动成分出现紊乱口部肌群与呼吸之间缺乏协调性 8.5%-19%的小脑患者会出现，左侧多见特征:断续言语缓慢的，急促不清的，犹豫的并带有冗长的音节及不合适的暂停语法或词的选择没有改变，但音律改变2023-4-23损伤和功能障碍三种最常见损害类型:后侧(绒球小结叶、古小脑),这主要影响到姿势、步态以及导致眼球运动障碍 (眼球震颤nystagmus,眼前庭反射vestibulo-ocular reflex disruption).中线(蚓状体、旧小脑),主要表现为;蹒跚步态、躯干共济失调、体位性震颤、步态失衡。小脑半球(新小脑，同侧支配)，将导致 肢体性共济失调(e.g.,;轮替运动障碍、辩距障碍、动作性震颤、构音障碍）2023-4-23小脑损伤的预后损伤的原因、位置及损伤程度对于小脑的预后来说非常重要。小脑卒中：出血性及小脑上动脉卒中的恢复差小脑以外的损伤是功能恢复差的一个预测指标单纯的小脑半球的损伤，而无核团的损伤：恢复较好更严重的受累：在6-12个月恢复过程可变平稳缓慢运动性障碍的恢复比快运动要好康复是有效的2023-4-23评估（Assessment） 2023-4-23基础/常规检查回顾问诊History (过去病史，本次发病过程)Functional level ( what he/she can or cannot do)功能水平Chief compliant主诉Goals目标常规检查Mentality/Speech 心理/言语Strength 力量Sensation 感觉ROM 活动度Muscle tone/reflexes 肌紧张/反射2023-4-23基础功能性活动能力Description of performance表现的描述Assisted needed 是否需要辅助Level of effort involved 涉及到的用力程度Time to complete the activity 完成活动的时间Potential hazard 潜在的危险Unusual accompanying movements 不正常的伴随运动Activity活动Bed mobility and postureSit /Standing upMaintenance of sitting/standing posture 维持坐位/站位姿势Ambulation 步行Ability to dress, groom（修饰）, and eat2023-4-23协调性检查的准备Environment环境quiet, well-lighted areasufficiently large to accommodate walking activityEquipment用具two standard chairsa mat（垫子）a stopwatchPatient患者each test should be described and demonstrated before actual testing2023-4-23协调功能的临床试验非平衡性测试当身体不处于直立姿势，以评估运动的静态和动态成分E.g. gross and fine motor activities 粗大和精细的活动平衡测试当身体处于直立姿势，以评估姿势和平衡的静态和动态成分E.g. gross motor activities and postural obervation 姿势观察见附表2023-4-23performance of patients-MRI2023-4-23performance of patients-MRI2023-4-23performance of patients-MRI2023-4-23PT Intervention物理治疗2023-4-23治疗目标训练是非常重要的。在训练中，使用陈述性记忆和增强反馈（如视觉反馈）等目标:姿势稳定头和躯干的控制功能性的转换和步态精确的四肢活动PNF 用来提高协调性和稳定性。Frenkel 体操治疗弹性带、充气夹板、软围颈、水池、生物反馈2023-4-23治疗原则在任务中，改善功能性活动的表现和发展技能设立一个可变的环境，来帮助患者在训练中改善控制Support conditions 支持情况Timing constraints 定时装置Environmental context情景Assistance 帮助2023-4-23治疗原则1在整个训练过程中，起初训练应该是有意识参与的，后期可以逐渐过渡到自动性活动。2.训练设置，有简单到复杂.3由睁眼训练过渡到闭眼训练.4.由近端到远端5.必要时，使用补偿性的措施或者支持性的设备等6训练应该以合适的居家运动和体育活动作为基础.2023-4-23弗伦克尔体操的原则期初，训练动作是被设计用来