人民调解协议书格式.docx

人民调解协议书格式甲方：身份证号码：电话：住址：乙方：身份证号码：电话：住址：纠纷简要情况：年月日晚7时左右，乙方之子 在甲方经营 的水库溺水死亡，甲方拒绝承担赔偿费用。乙方在多次与其 交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行 调解。经调解，就乙方之子 死亡赔偿事宜，甲乙双方 本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：一、协议内容1、甲方愿意支付乙方一次性赔偿费用 元整。2、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安 排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。3、甲方履行赔偿义务后，此事处理即告终结，乙方保证 就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔 偿费用要求。4、甲方履行赔偿义务后，甲乙两方之间不再有任何相关此事的权利、义务。甲乙两方不以任何形式和任何理由向学 校提出其他任何赔偿费用要求。5、本协议为两方平等、自愿协商之结果，是两方真实意思表示。二、履行协议的方式、地点、期限:1 .本协议签定之时，由甲方一次性支付乙方现金 元;2 .在 年月日前，由甲方为乙方付清所有的医疗费用。三、特别声明1、本协议内容甲乙两方已经全文阅读并理解无误，甲乙两方明白违反本协议所涉及后果，甲乙两方对此协议处理结 果完全满意。2、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式三份, 甲乙两方当事人各执一份，人民调解委员会执一份。经两方 签字后生效，甲乙两方当事人各应以此为据，全面切实履行 本协议，不得再以任何理由纠缠。甲方：（签字）年 月 日调解员：（签字）年月日乙方：（签字）年 月 日记录人：年月日