不孕症合并子宫肌瘤的处理原则 附子宫肌瘤及护理.docx

不孕症合并子宫肌瘤的处理原则不孕症是一种低生育力状态，中国女性生育年龄推迟，二孩政策开放后不孕 症合并子宫肌瘤发病率有所升高。不孕症合并子宫肌瘤是妇科肿瘤生殖医学范 畴，妇科肿瘤不仅是指恶性肿瘤，也包括许多良性肿瘤。子宫肌瘤是女性生殖系 统最常见的良性肿瘤，在理论上和概念上需明确。广义的不孕症包括不能妊娠和不能活产两个方面，不孕症合并子宫肌瘤与子 宫肌瘤合并不孕症两个名称看来相似，但严格而言还是有些区别，涉及到两类疾 病的不同情况，主要看以何为主因、或均十分复杂、或均不严重、治疗难易、治 疗后能否孕育和存活；此外，虽然前面已提及广义的不孕症中不孕与不育也有区 别，妇产科医生均熟知，但病人和家属并不清楚，更不了解治疗后能否孕育和存 活，所以要认真沟通。子宫肌瘤在不孕症的病因中占5%10%,但作为不孕症的 单一因素只占2%3%。子宫肌瘤合并不孕症各家报道不一,差异甚大,约占27% o 子宫性不孕占不孕症的30%40%°子宫肌瘤引起不孕主要与子宫局部解剖结构和功能改变、局部激素水平改 变、内膜环境改变和子宫内膜蜕膜化受损有关。临床发现，10%15%子宫肌瘤 位于黏膜下，黏膜下肌瘤FIGO分类中02型肌瘤术后妊娠率为16.7%76.9%, 平均45%；浆膜下肌瘤及大部肌壁间肌瘤一般不影响宫腔形态，妊娠前无需治 疗；黏膜下肌瘤和部分导致宫腔形态异常的肌壁间肌瘤，需手术治疗。对压迫宫 腔的肌壁间肌瘤（FlGO 35型）建议经腹或腹腔镜肌瘤剔除术。不少子宫肌瘤患者就诊时仍有生育要求，此类女性合并不孕和处理是妇产科 临床经常遇到的实际问题，治疗意见不一，各国专家共识和指南也有差别，涉及 问题不少，所以对不孕症者合并子宫肌瘤的处理应有原则1 了解不孕症的原因不孕症合并子宫肌瘤者的治疗首先应详细了解病史和行相应检查，知晓造成 患者不孕症的原因是单纯子宫肌瘤引起还是合并其他不孕因素。若主要是子宫肌 瘤所致，应详细了解子宫肌瘤的类型、大小、部位、以往有无治疗及其效果、现 治疗孕育机会及各种可能性。若同时合并有其他不孕原因，其疾病严重程度、是 否可逆、治疗难易度、估计治疗时间、卵巢功能、子宫内膜容受性等均应全面综 合考虑。否则，只顾治疗子宫肌瘤不一定能解决不孕问题。2个体化处理根据患者年龄、肌瘤大小、数目、所在部位、分类或分布、不同治疗方法（观 察、药物、手术-无创/微创/有创）、辅助生殖技术（ART）、子宫及卵巢功能，对 其围产期、产褥期以及人文关怀等均需个体化处理，力求解决不孕者的孕育和子 宫肌瘤的治疗问题。3不孕症合并子宫肌瘤属高危妊娠不孕症合并子宫肌瘤者通常由于其孕育和分娩过程异常，属高危妊娠，应加 强孕前、孕后保健，改善母儿结局，减少和避免流产、早产、难产、胎儿生长受 限、死胎、死产或出生缺陷，及早防治妊娠并发症和合并症，评估孕妇及胎儿安 危，改善母儿结局。4微创手术不孕症合并子宫肌瘤在采用子宫微创手术时必须重视手术技巧。微创手术包 括宫腔镜、腹腔镜、射频技术、超声聚焦等，处理不同部位、肌层内和宫腔内大 小不一、深浅不同、数目不等的肌瘤剔除术，子宫角部切开术，子宫修补缝合术 等。应避免微创手术日后（非孕期、孕期和分娩过程中）发生子宫不完全或完全 破裂，其发生原因多与子宫切口缝合不良、感染有关。此外，电凝过度也是不可 忽视的原因。一般来说，即使是直径Icm的肌瘤术后也应缝合止血。子宫肌瘤 剔除术后根据肌瘤大小、肌瘤在肌层中的深浅、切口大小、有无贯通整个宫壁等 分别避孕半年至1年或2年不等。5子宫分碎器的使用有关对巨大子宫肌瘤微创手术中应用电动子宫分碎器应予以重视，在明确或 可疑子宫恶性肿瘤病人中避免使用分碎器。术前筛查十分必要，如肌瘤增大迅速 需引起警惕，影像学检查常可供参考。高度怀疑恶性肿瘤则禁用。术前、术中诊 断，大体标本剖检或术中快速病理检查可帮助及时识别，避免造成不良结局。医 患术前充分沟通，分析利弊也是必要的步骤。子宫肌瘤良恶性的鉴别需注意：（1） 应重视临床信息，如短期内肌瘤生长迅速，或患者处在围绝经期和绝经期。（2） 超声检查有无回声混乱,与正常肌层有无分界,肿瘤表面和内部血流丰富的程度, 阻力指数（Rl） <0.4,常作为判断良恶性的依据之一。（3） MRI能多方位成像 及对软组织对比分辨，对子宫整体结构、周边组织关系有很好的显示，对多发、 需保留生育功能的子宫肌瘤者术前评估不失为一个很好的检查手段，也有助于鉴 别良恶性肌瘤。6创伤或感染不孕症合并子宫肌瘤各种检查有造成女性生殖器官（外阴、阴道、子宫颈、 宫腔、肌层、浆膜、附件、盆腔腹膜等）的创伤或感染等可能。所以，各种有创、 微创、无创操作均应严格遵循操作规程和无菌原则，动作轻柔，减少不必要的损 伤，防止出血和渗血，避免盆腔各种相关器官浆膜面损伤，减少和避免术后粘连 发生、阴道微生态改变、菌群失调、上行感染等医源性因素。7掌握子宫肌瘤的相关资料，合理和精确治疗7.1 药物治疗不孕症合并子宫肌瘤的药物治疗分对症和对因两种。对因 治疗：常用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、孕激素受体调节剂、乌利司 他（UPA）使肌瘤缩小而妊娠成功，在体外受精（IVF）中也有因肌瘤缩小、宫 腔形态恢复而妊娠，同时可提高种植率。对症治疗的主要目的是减少月经量，纠 正贫血。对不孕症合并子宫肌瘤者而言，药物治疗的作用主要适用控制月经血量，纠 正贫血，术前缩小肌瘤和子宫体积，改善受孕条件，获得妊娠机会，使微创手术 变得容易和安全，术后推迟复发时间。子宫肌瘤的诊治中国专家共识中指出， 可以缩小子宫肌瘤的两种药物为GnRH-a和米非司酮。后者常用12.5mgd治疗 子宫肌瘤3个月，可以明显缩小子宫肌瘤体积，缓解盆腔压迫症状。GnRH-a可 缩小瘤体、缓解症状，改善盆腔充血，使解剖结构更清晰，减少术中出血和术后 盆腔粘连，减少电凝止血及带来的热损伤和肌层组织碳化，避免子宫肌层血肿而 影响愈合。还具有使子宫切口缺损小，易缝合，有利于微创手术，恢复快，缩短 住院时间等优点，对不孕者合并子宫肌瘤的治疗有益。GnRH-a应用后可使瘤体 直径>12Cm或子宫体积超过孕16周大小的患者，能在腹腔镜下行肌瘤剔除术， 保留生育功能，使患者有孕育可能。近年，国外报道与米非司酮属同一类的选择性孕激素受体调节剂（SPRMS） 醋酸乌利司他，是一种最新的孕激素受体调节剂，在欧洲、加拿大等国家已 批准用于生育年龄、中度至重度贫血的子宫肌瘤患者术前治疗和间歇性治疗，可 在不降低雌激素水平基础上缩小子宫肌瘤，控制症状且可长期使用，已成为国外 治疗子宫肌瘤的热点。在控制月经血量方面给药7d即有效，而GnRH-a需要更 长时间。使用UPA 3个月其控制月经血量有效率达90%,且无GnRH-a的低雌激 素症状，提高生活质量。常使用5mgd, 3个月后停药，60%患者病情有很大改 善。UPA治疗不孕症合并子宫肌瘤还有争论，对FIGO的25型肌瘤，部分文献 推荐可在妊娠前尝试UPA治疗。7.2 手术治疗浆膜下肌瘤及大部肌壁间肌瘤一般不影响宫腔形态，妊娠 前无需治疗；黏膜下肌瘤和部分肌壁间肌瘤可导致宫腔形态异常，需手术治疗。 对压迫宫腔的肌壁间肌瘤（FIGo 35型）建议经腹或腹腔镜肌瘤剔除术。子宫黏膜下肌瘤占所有子宫肌瘤的10%20%,除月经异常外，易致不孕、 流产。黏膜下子宫肌瘤易致宫腔形态改变，可显著改变宫腔形态，降低种植率和 妊娠率，肌瘤可导致无规律的子宫收缩，从而干扰精子移动、卵子运输或受精卵 着床，肌瘤也可导致子宫内膜局部血管紊乱、内膜感染、血管活性物质分泌或促 进子宫内膜高雄激素环境，影响IVF结局，切除后妊娠率会显著上升。2015年 加拿大不明原因不孕者合并子宫肌瘤治疗、2017年美国无症状子宫肌瘤者 行肌瘤剔除术对生育力改善和（或）流产率降低的影响指南均建议对黏膜下肌 瘤或引起宫腔形态改变的肌瘤行手术治疗。2017年中国子宫肌瘤诊治专家共识 认为子宫肌瘤合并不孕就是手术治疗指征。宫腔镜是治疗子宫黏膜下肌瘤的首选 方式。大的1、2型黏膜下肌瘤术前可使用药物预处理，使瘤体缩小后易于手术。 应避免子宫肌层过度切除，术后给予雌激素，促进内膜再生，降低宫腔粘连风险。 若尚有肌瘤残留在宫壁,术后采用雌激素易致残留的肌瘤增大,仍影响孕育功能。 宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤剔除术也有局限性，如2型子宫黏膜下肌瘤，当瘤体凸 向肌层50%或肌瘤较大时，操作中宫腔镜视野及操作空间的限制导致治疗不 足，同时手术时间延长可能增加治疗风险。FIGo子宫肌瘤新分期中对0型和1 型者可直接行宫腔镜手术，2型肌瘤若瘤体直径超过34cm,建议采用GnRH-a 缩小瘤体后手术。黏膜下肌瘤FIGoo-2型术后妊娠率为16.7%76.9%,平均为 45%o对于子宫肌瘤假包膜最近有新认识，以往对于假包膜的认识不足，很可能 会切除过度，损伤肌瘤基底，也就是肌瘤床部分的假包膜，此部分为孕妇分娩期 肌肉收缩的主要层次，其中含有大量的血管和神经纤维。损伤此肌层，可能会造 成多种不良后果。还可能会引起大量出血、手术视野模糊、手术时间延长，导致 肌瘤未能完全切除；切开中肌层后，肌肉层出现损伤，若愈合不良，延迟了肌瘤 床愈合的时间，可能会增加日后妊娠或分娩期子宫破裂的风险。宫腔镜电切除过 程中也有电流烧伤外阴、阴道、宫颈的报道。此外，不论如何手术，术后均一定 要预防再次粘连。对有生育要求的子宫肌瘤者，术后妊娠过程和分娩过程中的子 宫破裂、术后避孕时间及分娩方式选择值得重视。术后避孕的时间短，子宫破裂 风险增加；而避孕时间过长，盆腔粘连和肌瘤复发也会降低妊娠率。而女性受孕 能力随年龄的增大而下降，尤其是40岁以后，卵巢卵泡数量和质量以及本身生 殖功能均下降。手术治疗症状性子宫肌瘤后的孕育情况，见表1。表1手术治疗症状性子宫肌瘤后的孕育情况手术类型妊娠率活产率肌瘤剔除术33%78%25%48%宫腔镜肌瘤剔除术55%80%开腹肌瘤剔除术50%60%79%腹腔镜肌瘤剔除术16%64%76%子宫动脉栓塞术33%50%19%75%高强度聚焦超声51例患者54次妊娠41%7.3 微无创医学技术的使用（1）对年轻、有生育要求、尚无症状的子宫肌瘤患者借助微无创技术，提 前干预则损伤少，对生育影响小。采用MRl引导下聚焦超声（MRg-FUS）对子 宫前壁直径2cm的肌瘤有较好的疗效。其治疗子宫肌瘤及不孕患者、不孕合并 子宫肌瘤者在微无创医学丛书子宫肌瘤一书中已有详细叙述。重庆医科大学 学者的经验是：对需高度保留子宫内膜、计划妊娠者，为了避免子宫内膜大面积 损伤，消融黏膜下肌瘤（1、2型）时要求焦域到内膜的距离大于15mm,必要时 允许靠近内膜的肌瘤部分残留，待肌瘤整体缩小后可二次治疗或行宫腔镜下肌瘤 电切术。高强度聚焦超声（HIFU）治疗子宫黏膜下肌瘤、不同肌壁间或浆膜下 肌病，还有一些问题有待研究，对生育影响也不同于其他常见的子宫肌瘤类型。HIFU消融技术国内外均有治疗黏膜下肌瘤的报道。对1型、2型或较大的 黏膜下肌瘤尚未有统一认识。有报道可取得77%的肿瘤消融率，而未见相关严重 不良反应；也有报道经HlFU治疗后黏膜下肌瘤和坏死组织经阴道排出后子宫形 态较快恢复正常，有利孕育。排出有两种方式：月经后或与月经无关的一段时 间内间断排出暗红色液体或伴组织碎片；在月经期出现阵发性腹痛，继之排出 大小不一的团块状组织物，然后腹痛缓解。（2）子宫动脉栓塞术可用于1、2型有血流信号的黏膜下肌瘤的治疗，但操 作需在有一定放射性环境下进行,且有一定操作难度,还有影响卵巢内分泌功能, 出现早发性卵巢不全、闭经等可能。有生育要求者不建议行子宫动脉栓塞治疗， 以免影响卵巢功能和后续妊娠。（3）国内也有不少报道放置左快诺孕酮宫内缓释系统（LNG-