3种儿童危重评分在重症监护室脓毒症患儿预后评估中的作用（附脓毒症3.0在儿童脓毒症诊断的运用）.docx

摘要和关键词摘要目的探讨儿童危重病例评分(PCIS).儿童器官功能障碍评分2(PELoD-2)、儿童多器官功能障碍评分(P-MODS)在儿童重症监护室(PICU)脓毒症患儿预后评估中的作用。方法回顾性分析2016年6月至2018年6月医科大学附属医院PlCU收治的516例脓毒症患儿的临床资料，根据入院28d结局将患儿分为存活组和死亡组。绘制受试者工作特征曲线(RoC曲线)，采用ROC曲线下面积(AUC)评价PCISsPELOD-2.P-MODS在PICU脓毒症患儿预后评估中的作用。结果存活组488例，死亡组28例。死亡组PCIS评分明显低于存活组86(82,88)分比89(84,92)分,PELOD-2及P-MODS评分均明显高于存活组PEL0D-2：6.5(4.0,8.0)分比0(0,2.0)分，P-MODS：3(2,6)分比1(1,2)分,差异均有统计学意义(Z=3259.500、14.228、4.688,均PV0.05).RoC曲线分析显示，PCISPELoD-2、P-MODS3种评分评估PlCU脓毒症患儿预后的AUC分别为0761、0.916、0.761(Z=6.127、14.228、4.688,均P0.05)o结论PCIS、PELoD-2、P-MODS均可较好地预测PICU脓毒症患儿的预后，尤以PELoD-2评分更加显著。关键词儿童危重评分；儿童重症监护室；脓毒症；预后评估脓毒症是一种全球性导致患者死亡的重要危重疾病之一,是导致儿童死亡的主要疾病，严重威胁儿童的健康1L儿童脓毒症发病率较高2o其具有起病急、进展快、预后差的特点，是目前儿童重症监护室(PICU)面临的难题。早期判定脓毒症病情严重程度有利于及时有效地对患儿进行救治，改善其预后。目前国内外应用于评估危重患儿预后的危重评分主要有儿童危重病例评分(PClS)、儿童死亡风险评分(PRISM)、儿童器官功能障碍评分2(PELOD-2)、儿童多器官功能障碍评分(P-MoDS)。其中，最新版本PRlSMIlI发表于1996年，包括17项生理指标，预测死亡风险更精确3-6。但17项生理指标使评估成本增加、工作任务加重，在发展中国家的医院尤其是基层医院，应用受限；PRISM评分系统能否在我国广泛应用有待进一步研究。国内倾向于使用PCIS评分来评估危重患儿的预后。但该评分不适用于新生儿及慢性疾病的危重状态，使其应用受限。本研究比较并评价PClS、PELOD-2.P-MODS这3种评分在脓毒症患儿预后评估中的作用，以探索适合脓毒症患儿预后评估的儿童危重评分方法。1资料与方法1.1 研究对象选择2016年6月至2018年6月入住医科大学附属医院PICU的516例脓毒症患儿。纳入标准：(1)符合2005年国际儿科脓毒症会议脓港症的诊断标准7；(2)入住PICU时间224h；(3)年龄1个月14岁；(4)临床资料完整。排除标准：(1)年龄Vl个月或14岁；(2)PlCU住院时间V24h；(3)临床资料不完整；(4)转院至其他医疗机构。本研究经医院医学伦理委员会批准(批准文号)，并获得医院伦理委员会批准患儿家属知情同意豁免。1.2 方法根据住院28d结局将患儿分为存活组和死亡组。1.2.1 资料收集收集患儿一般资料，以及3种儿童危重评分有关生理学参数等资料8.记录格拉斯哥评分(GIaSgIoWComaScale,GCS)1.2.2 病情评分根据入院第1个24h最差的临床资料计算其PCIS、PELOD-2和P-MODS评分9。1.3 统计学处理应用SPSS21.0软件和MedCalC15.2.2软件进行统计学分析。先对计量资料进行正态性检验，正态分布计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；非正态分布计量资料以M(P25,P75)表示，组间比较采用非参数秩和检验。计数资料以相对数或率表示，组间比较采用x2检验。绘制受试者工作特征曲线(RoC曲线)，采用RoC曲线下面积(AUC)检验各评分系统对患儿死亡的预测能力；AUC0.7,表明该评分工具诊断价值较低；0.7<AUC0.9,表明诊断价值中等；AUC>0.9,表明诊断价值较高。P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1 患儿一般情况共纳入516例脓毒症患儿。其中男327例(占63.4%),女189例(占36.6%)；年龄8(2,36)个月。PICU住院时间为3(I,7)d,总住院时间为9(5,14)do存活组488例(占94.6%),死亡组28例(占5.4%)。2组患儿性别、年龄、PICU住院时间比较差异均无统计学意义(均P>0.05);死亡组PCIS评分明显低于存活组，PELOD-2RP-MODS评分均明显高于存活组，差异均有统计学意义(均P<005).结果见表Io2.2 单因素分析结果(1)动脉血氧分压pa(02)、动脉血二氧化碳分压、肌酎(SCr)值、白细胞计数、血小板数对脓毒症患儿的预后无影响(均PX).05).(2)2组GCS评分、乳酸值、尿素氮(BUN)值、总胆红素值、纤维蛋白原水平比较差异均有统计学意义(均P<0.05)°结果见表2。2.3各评分系统对PlCU脓毒症患儿死亡的预测能力PClS、PELoD-2和P-MODS评分预测PlCU脓毒症患儿预后的AUC分别为0.761、0.916、0.761(Z=6.127、14.228、4.688,均P<0.05),PEL0D-2预测价值较大。PEL0D-2与PCIS>P-MODS间AUC比较，差异有统计学意义(Z=2.838、2.540,均PV0.05),PCIS与P-MODS间AUC比较，差异无统计学意义(Z=0.00bP>0.05)结果见表3、图1。3讨论脓毒症是感染引起的全身炎性反应综合征(SlRS)。严重脓毒症定义为脓毒症合并心血管功能障碍或急性呼吸窘迫综合征或2个及2个以上的其他器官功能障碍。严重脓毒症患病率高、病死率高，是儿童主要的住院疾病及致死病因之一10-12。2003年，来自加拿大、法国、英国、美国及荷兰的专家在2001年发表的国际脓毒症诊断共识13基础上，根据各年龄段儿童的生理指标特点，制定了国际儿童脓毒症诊断共识5,对儿童感染、SIRS、脓毒症、重症脓毒症及脓毒性休克给出了明确的定义。目前临床上大多应用特异性指标和评分系统来预测脓毒症患儿的预后，如联合检测血清降钙素原与心脏相关标志物以评估脓毒症患儿病情严重程度14；动态监测血乳酸以评估脓毒症患儿预后15；检测血浆抗凝血酶In(AT-I)活性、D-二聚体水平和血小板值以早期识别脓毒症并评估病情严重程度及预后16。目前用于预测成人危重患者预后的常用评分体系包括急性生理学与慢性健康状况评分系统II(APACHE【I)、序贯器官功能障碍评分(SOFA)、快速序贯器官功能障碍评分(qSOFA)、改良早期预警评分(MEWS)、成人社区获得性肺炎改良评分(CURB-65)17-20,但关于预测脓毒症患儿预后评分系统的研究较少。目前儿科常用的危重评分有PCIS、PEL0D-2>P-MODS.3种评分各有优缺点，且脓毒症患儿病情个体差异较大，联合使用多种危重评分更能准确地评估脓毒症患儿的预后。本研究采用AUC评价这3种评分系统对PlCU脓毒症患儿预后评估的作用。结果显示，PCIS>PELoD-2、P-Mc)DS均可较好地预测PlCU脓毒症患儿的预后，尤以PELOD-2评分(AUC>0.9)更显著。PCIS评分在国内应用较广泛。2005年蔡正维等21开展的一项纳入218例重症肺炎患儿的横断面研究发现，PCIS评分对评估重症肺炎患儿病情严重程度及预后具有重要作用。张丽丹等9回顾性分析426例重症监护室危重患儿的临床资料，发现PCIS评分能评估危重患儿的预后。本研究通过回顾性分析516例重症监护室脓毒症患儿的临床资料，结果表明PClS评分(AUCO.761V09,95%CI:0.722-0.798)对PlCU脓毒症患儿预后评估具有一定作用。进一步单因素分析结果显示，pa(02)在存活组与死亡组间差异无统计学意义(P>0.05),这与绝大多数呼吸窘迫患儿入院后使用呼吸机辅助呼吸，使Pa(O2)维持在正常范围有关；由于此部分患儿其他临床条件也相对稳定，因而PCIS评分对呼吸窘迫患儿预后评估效果较差。同时，本研究还发现GCS评分、乳酸值、纤维蛋白原水平在存活组与死亡组之间的差异均有统计学意义(均PV005),但PClS评分不包含这些指标。另外，PCIS评分与电解质相关的指标较多，导致对非电解质紊乱的重症患儿病情评估功能欠佳O关于PCIS评分能否广泛应用于临床实践以评估危重患儿的预后亟须开展更大规模的临床研究来进一步验证。美国学者Graciano等4于2005年报道了关于P-MODS评分系统的研究结果，P-MODS评分能评估危重患儿的器官功能障碍程度。Carbayo等22回顾性分析41例心脏停搏的危重患儿临床资料，发现P-MODS评分能很好地评估心脏停搏患儿器官功能状况。本研究结果表明P-MODS评分(AUC为0.761,95%CI:0.722-0.798)能预测脓海症患儿的死亡风险。国外学者Leteurtre等5于2013年报道了他们对法国、比利时9家大学附属医院PlCU3671例患儿进行PELoD-2评分研究。PELOD-2在原先评分的基础上引入了平均动脉压及血乳酸2个参数，剔除了肝功能参数，选取入PICU第1、2、5、8、12、18天及出院时的参数进行研究，发现经过更新的PELoD-2能更好地、连续动态地评估患儿器官功能与病情严重程度。本研究也表明PELoD-2评分(AUC为0916,95%CI:0.888-0.938)能较准确地评估PICU脓毒症患儿的预后。SChlaPbaCh等23开展的一项纳入2594例危重患儿的多中心回顾性队列研究表明，PEL0D-2评分能预测危重患儿的预后。Leteurtre等24的研究发现每天的PEL0D-2评分对危重患儿病情的评估具有重要的作用。综上，本研究显示，PeIS、PELoD-2、P-MODS评分均可较好地预测重症监护室脓毒症患儿的预后，尤其以PELoD-2评分更加显著。但本研究为单中心研究，病例数较少，且纳入患儿感染部位差异较大，评分涉及的监测指标有限，存在一定局限性，需开展前瞻性多中心研究进一步证实。此外，任何评分方法均不能代替临床上连续密切的病情观察。无论采取何种评分方法，均需动态评估，甚至采用多种评分系统全面评估以获得更准确的信息，从而指导治疗，改善预后。脓毒症3.0在儿童脓毒症诊断的运用摘要脓毒症定义自1991年首次提出以来,定义主要内容由感染+全身炎症反应综合征演变为感染+器官功能障碍，而器官功能障碍通过序贯器官功能衰竭评估(SeqUentialorganfailureassessment,Sc)FA)评分的增加来表示。这核心内容体现在2016年发布的脓毒症3.0中。在脓毒症3.0中SOFA评分在脓毒症的识别与诊断中具有突出地位，但该诊断标准主要是针对于成人，该诊断标准在儿童中如何应用，我们需要思考哪些问题，本文将对此进行探讨。脓毒症是一种全球性导致病患死亡的重要危重疾病之一，尽管儿童脓毒症的病死率低于成人，但其仍是导致儿童死亡的主要疾病，严重威胁着儿童的健康。目前，越来越多的人意识到患有脓毒症的患者往往有长期的身体、心理和认知障碍，全面而深刻的认识及掌握脓毒症诊治具有重大的社会意义1,2。自1991年脓毒症的定义被提出以来，全球各国学者不断对其进行研究，理念不断深入更新。至2016年美国医学会发布了最新的脓毒症定义和诊断标准，即脓毒症3.0(SePSiS3)。本文将对该标准应用于儿童时存在的问题进行探讨。1脓毒症3.0的定义和诊断标准脓毒症的定义最初由美国危重病学会(SOCietyOfCriticalCar