医疗保障事业发展“十五五”规划.docx

医疗保障事业发展“十五五”规划根据国家医疗保障局“十五五”全民医疗保障规划、省医疗保障事业发展“十五五”规划、市医疗保障“十五五”规划精神和市委、市政府“十五五”规划编制的有关要求，结合我市医疗保障工作实际，制定市医疗保障“十五五”规划。一、规划背景（一）发展基础“十四五”期间，我市医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照兜底线、织密网、建机制的要求，遵循“低水平、广覆盖、可持续”的发展思路,不断完善城乡医疗保险政策，大力推进城镇居民医保和新型农村合作医疗整合，进一步扩大参保覆盖面，初步构建了覆盖全民的基本医疗保障政策体系，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展。截至2025年12月底，全市医疗、生育保险参保人数分别达到43.52万人和2.2万人，基本医疗保险参保率达95%,各项基金收支平衡、略有结余，较好地落实和保障了参保群众的医保待遇。1、多层次医疗保障制度体系逐步建立。整合城乡基本医疗保险制度，实现城乡基本医疗保险管理体制、覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理”七统一”，让人民群众公平分享改革成果；实现职工基本医疗保险与生育保险合并实施。坚持“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体思路，于2019年7月实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化；实现医疗保险政策全覆盖。职工医保坚持以非公有制经济从业人员、农民工为扩面重点，将餐饮服务和第三产业从业人员纳入保障范围；城乡居民打破户籍限制，建立网格化扩覆管理体系，实现“愿保尽保”目标；打通职工医保与居民医保互转通道，实现两种制度医保关系转移接续无缝对接；做实城乡居民医疗保险市级统筹，实现城乡居民医保基金统一调配，增强抗风险能力。2、医疗保障能力和水平稳步提升。2016年以来,根据医保基金收支、结余及运行情况，逐步调整医疗保险报销比例,提高参保人员医疗待遇。一是提高居民医保门诊统筹报销比例，在规定限额内达到50%；二是提高住院医疗费报销比例。截至2025年12月，城乡基本医疗保险政策范围内住院费用医保基金支付比例平均为71%o三是拉开大医院与中小医院的住院起付线和报销比例差距，引导参保群众首选基层医疗机构就医；四是推行基层首诊、双向转诊、急慢分治。五是跨省异地就医直接结算顺利推进，即时结算率达到95%以上，参保群众享受到更便捷高效的就医结算服务。3、全力以赴打赢医保脱贫攻坚战。全市31284名建档立卡贫困人员全部纳入医保覆盖范围，参保率达到100%；按照市医疗保障局关于进一步做好农村贫困人口基本医疗保障工作的通知文件精神，严格落实执行我市健康扶贫政策;在县域内23家定点医院均实现了“一站式、一票制”结算;全面落实新“985”待遇标准，住院费医疗保险政策范围内报销比例达93%,门诊慢性病报销比例达82%。举一反三抓好扶贫领域巡视巡察反馈问题整改。在驻点扶贫方面选派党员骨干充实到扶贫工作队，增强扶贫力量。落实“两天一夜”、“五天四夜”工作制，积极开展“四方会商”，与村委会共谋产业发展，提振脱贫攻坚信心。4、医保支付方式改革持续推进。探索支付方式改革，形成复合式结算模式。一是推行总额预付管理办法。遵循“以收定支、收支平衡、总额预付、结余留用、合理超支分担”原则，落实市基本医疗保险总额预付结算管理办法，测算预付总额，按季预拨基金，次年初考核、决算，增强了医疗机构的自律意识；二是完善病种付费管理。进一步扩大了按病种付费范围，目前我市按病种结算病种达到295种，占病种总数的10%以上。三是调整住院人次定额标准。根据近年来基金运行及结余情况和医疗费用变化情况，对部分定点医疗机构职工医保住院人次定额标准进行了调整。四是探索按人头、按天付费管理办法。居民医保门诊统筹按人头付费,精神疾病患者住院按天计费。5、医药服务供给侧结构性改革取得成效。取消医用耗材加成，合理调整医疗服务价格。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则以及“腾空间、调结构、保衔接”的路径，开展了取消公立医疗机构医用耗材加成调整医疗服务项目价格工作。落实药品带量采购工作。截至2025年12月国家带量采购药品第一批25个品种、第二批32个品种、第三批的35个品种。开展打击欺诈骗保专项行动。强化日常监管，2025年现场检查医疗机构358家，处理违规违法医疗机构33家。6、医保疫情防控措施有效得力。出台落实新冠肺炎病毒患者特殊保障措施等一系列硬核措施，确保了患者不因费用耽误治疗，确保了参保群众疫情期间就医、用药得到保障。采取支付宝、微信等电子脱卡支付方式；推行电话办、网上办服务，医疗待遇欠费宽限期由3个月延长为6个月；临时新冠患者用药纳入医保目录、严格执行核酸检测、抗体检测最高限价。特殊时期的医疗保障措施，为抗疫胜利做出了积极贡献。（二）面临形势1、发展机遇。党的十九大以来，中央将医保改革摆在“三医联动”中更加突出的位置，多次强调“要发挥医保的基础性作用”。首次以中共中央、国务院名义印发了关于深化医疗保障制度改革的意见，确定了中国特色医疗保障制度体系“1+4+2”的制度框架、发展目标和改革任务。国务院发布医疗保障基金使用监督管理条例，为依法保障基金安全奠定了坚实基础。我省发布关于全省深化医疗保障制度改革的若干措施，为我市医疗保障制度发展指明了改革方向，提供了改革依据。2、面临新挑战。我市医疗保障工作面临的形势主要体现在：一是受新冠疫情影响，经济形势严峻复杂，基金增收压力不断增大；二是职工医保结构性矛盾比较突出，基金支出压力显著增加；三是基金监管形势不容乐观，打击欺诈骗保工作任重道远；四是医保能力建设滞后，尤其是信息化建设进展缓慢，难以满足需要。二、总体要求（一）指导思想坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实市委、市政府有关重要精神和决策部署，按照上级医保部门部署要求，坚持以人民为中心，坚持全覆盖、保基本、可持续，坚持完善制度、深化改革、强化管理、夯实基础，突出问题和目标导向，解决群众反映强烈的突出问题,不断提高人民群众医疗保障获得感、幸福感和安全感。（二）基本原则L坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导，发展和完善医疗保障制度，坚持制度的统一性和规范性,增强制度的刚性约束，为医疗保障制度更加成熟定型提供根本保证。2 .坚持以人民健康为中心。把维护人民生命安全和身体健康放在首位，提供更加公平、更加充分、更高质量的医疗保障，使改革发展成果更多惠及全体人民，增进民生福祉，促进社会公平，推进共同富裕。3 .坚持应保尽保，保障基本。坚持基本医保“全覆盖”的发展目标，实现“应保尽保”。坚持实事求是，尽力而为、量力而行，把保基本理念贯穿始终，科学合理确定保障范围和标准，纠正过度保障和保障不足问题，提高基金统筹共济能力，防范和化解基金运行风险。4 .坚持创新驱动、协同高效。坚持用改革的办法和创新的思维解决发展中的问题，持续深化医保重点领域的改革；准确把握医疗保障各方面之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的联系，促进多层次医疗保障有序衔接，提高统筹谋划和协调推进能力，汇聚改革合力，提高治理水平。5 .坚持精细管理、优质服务。强化医药机构定点管理和医保经办机构管理，实施更有效率的医保支付制度，健全基金监管体制机制。统筹优化传统服务方式和线上服务方式，为群众提供更贴心、更暖心的服务。（三）发展目标到2030年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域任务，医保制度更加成熟定型，医保政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升，基本实现公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保。1 .医疗保障制度体系更加完善。做实基本医疗保险市级统筹，职工基本医疗保险个人账户改革基本完成，建立健全门诊共济保障机制。探索建立长期护理险制度，建立健全多层次医疗保障制度体系，加强制度衔接，提高保障合力。2 .基本医疗保障筹资机制更加稳健可持续。基本医疗保险参保率稳定在96%以上。提高城乡居民医保人筹资占城乡居民人均可支配收入的比例、城乡居民缴费占基金总收入的比重和医疗救助筹资占财政收入的比例。3 .基本医疗保障待遇保障稳步提升。建立健全职工门诊统筹制度。严格落实国家医疗保障待遇清单制度，在实施公平、适度保障的基础上提高基本医疗保险和医疗救助报销比例，取消大病保险封顶线。实现异地就医门诊直接结算。将“互联网+医疗”、“互联网+药店”等新服务模式纳入医保支付范围，建立救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。健全重大疫情医疗救治费用保障政策。4 .基本医疗保险支付制度更加完善。完善医保基金总额预算办法，健全协商谈判机制，推进集体协商。大力推进大数据应用，探索推行以按病种付费为主的多元复合式支付方式改革，推进按病种分值(DlP)付费。5 .初步实现医疗保障治理体系和治理能力现代化。建立健全医疗保障跨部门、跨地区、跨行业协同治理机制，协商谈判机制，信用体系，基金监督管理体制以及购买服务机制等。建立独立的医疗保障信息系统，实现智能化管理，提高医疗保障执法和基金监管能力。建立信息强制披露制度。医疗保障经办服务水平明显提升，参保单位和参保人享受服务更加便捷高效。专栏1“十五五”时期全市医疗保障事业发展主要指标2指别主要指标025年2030年标属性保覆基本医疗保险参保率(%)>95%>96%约束性盖金安全基本医疗保险（含生育保险）基金收入（亿元）5.09收入规模与全市经济社会发展水平更加适应预期性基本医疗保险（含生育保险）基金支出（亿元）6.06支出规模与经济社会发展水平、群众基本医疗需求更加适应预期性基本医疗保险基金累计结余（亿元）1.87保持合理水平预期性障程度职工基本医保政策范围内住院报销比例（%）79%81%左右约束性城乡居民医保政策范围内住院报销比例（含大病保险）（）69%70%左右约束性重点救助对象政策范围内住院救助比例（%）>70%>70%预期性细实行按疾病诊断相关分组付费和按病种分75%预期性管理值付费的住院费用占全部住院费用的比例（%）公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品金额占全部采购药品（不含中药饮片）金额的比例（%）75%左右90%预期性公立医疗机构通过省级集中采购平台采购高值医用耗材金额占全部采购高值医用耗材金额的比例（%）80%预期性国家和省级药品集中带量采购品种（个）112>500预期性国家和省级高值医用耗材集中带量采购品（类）2>5预期性质服务住院费用跨省直接结算率（）>50%>70%预期性医疗保障政务服务事项线上可办率（%）>80%预期性医疗保障政务服务100%约事项窗口可办率(%)束性三、重点工作(一)建立健全医疗保障制度体系1、全面做实基本医疗保险市级统筹。通过统一政策制度、统一基金管理、统一医疗服务协议管理、统一经办服务、统一信息系统，实现职工医保和城乡居民医保市级统筹，提高医保基金共济能力和抗风险能力。2、健全职工医保门诊共济保障机制。逐步改革职工基本医保个人账户，规范个人账号使用范围，优化基本医保门诊统筹基金管理、待遇和支付政策。3、完善多层次医疗保障制度体系。加快发展补充医疗保险，规范和完善居民大病保险、职工大病保险、公务员医