医疗纠纷人民调解申请书范文.docx

医疗纠纷人民调解申请书范文申请人：XX,身份证号码：XX,住址：XX,联系电话：XX,与患者关系：本人/父亲/母亲/配偶/子女/其他（请注明）O被申请人：XX,法定代表人/负责人：XX,地址：XX,联系电话：XXo一、申请调解事项：申请人与被申请人XX医院之间因医疗纠纷（可简述纠纷性质，如：手术并发症、诊断争议、治疗不当、延误治疗、用药问题、护理过失、告知不充分、损害后果等）产生争议，现依法向贵调解委员会申请调解。二、事实与理由：请清晰、客观地陈述纠纷发生的主要经过，包括关键时间点、地点、诊疗行为、出现的损害后果等。1 .就诊时间：XX年XX月XX日至XX年XX月XX日。2 .就诊科室/医生：XX科/主治医生XXX。3 .诊疗经过简述：患者因主要症状，如：腹痛、发热、外伤等于XX年XX月XX日到被申请人处就诊。被申请人诊断为初步诊断。接受的治疗方案为具体治疗方案，如：XX手术、XX药物治疗、XX检查等。在诊疗过程中/治疗后，患者出现具体的不良后果/损害情况，如：术后感染、病情恶化、器官功能损害、伤残、死亡等。4 .争议焦点：申请人认为被申请人在诊疗过程中存在具体指出您认为的过错，如：未尽到注意义务、诊断错误、手术操作失误、用药不当、延误治疗、告知不充分、病历书写不规范等行为，该行为与患者出现的损害后果之间存在因果关系，导致了患者的人身损害及精神痛苦。5 .损害后果：（具体描述患者目前的身体状况、伤残等级、后续治疗需求、已发生的经济损失等）例如：患者目前遗留X级伤残，需要长期康复治疗/护理；已支出医疗费XX元、护理费XX元、交通费XX元等；造成误工损失XX元；造成精神损害等。三、申请调解请求：（明确提出希望通过调解解决的具体诉求）1 .请求被申请人赔偿申请人因本次医疗纠纷造成的各项损失共计人民币XXX元（大写：XXX元整）。具体包括（可列举，也可写“详见赔偿清单）：医疗费：XX元，误工费：XX元，护理费：XX元，交通费：XX元，住院伙食补助费：XX元，营养费：XX元，残疾赔偿金/死亡赔偿金：XX元（如构成伤残或死亡），残疾辅助器具费：XX元（如需），精神损害抚慰金：XX元，后续治疗费/康复费：XX元（需说明），其他：XX元（如丧葬费等，需说明）。（注：各项费用需有相应证据支持，如票据、证明等）2 .请求被申请人向申请人赔礼道歉。3 .其他请求：（例如：要求封存病历、要求改进管理等）。四、证据和证据来源：（列出申请人掌握的主要证据）1 .患者身份证复印件（申请人身份证复印件，若代理需关系证明）。2 .患者门（急）诊病历、住院病历资料复印件（尽可能完整）。3 .医疗费票据、费用清单原件及复印件。4 .误工证明（单位出具）及收入减少证明（如工资单、纳税证明）。5 .护理证明及护理费票据（如有）。6 .交通费票据。7 .伤残等级鉴定意见书（如有）。8 .死亡证明、火化证明（如患者死亡）。9 .与纠纷相关的其他书证、物证、证人证言等（如录音录像、沟通记录等）。10 .其他：o此致XX市（县/区）医疗纠纷人民调解委员会申请人（签名/捺印）：20XX年XX月XX日