广东省医药机构医疗保障协议管理经办规程（试行）（征.docx

附件1广东省医药机构医疗保障协议管理经办规程（试行）（征求意见稿）第一章总则第一条为进一步规范医药机构医疗保障协议管理（以下简称“协议管理”）工作，根据医疗保障基金使用监督管理条例、广东省医疗保障局关于延长广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法有效期的通知（粤医保规20244号）、广东省医疗保障局关于延长广东省零售药店医疗保障定点管理暂行办法有效期的通知（粤医保规20243号）等法律法规规章和有关规定，制定本规程。第二条本规程所指的定点医药机构，是定点医疗机构和定点零售药店的统称。定点医疗机构是指自愿与医疗保障经办机构签订医疗保障服务协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。定点零售药店是指自愿与医疗保障经办机构签订医疗保障服务协议，为参保人员提供药械服务的实体零售药店。长期护理保险失能等级评估机构按照长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）规定，另外实行定点管理。本规程所称医疗保障经办机构（以下简称“医保经办机构”）,是指医疗保障行政部门所属的经办基本医疗保险、生育保险等社会保险的机构，是具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能机构，是医疗保障经办的主体。第三条定点医药机构医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”），是指由医保经办机构与医药机构经协商谈判而签订的，用于规范医药服务行为以及明确双方权利、义务及责任等内容的协议；是医保经办机构为了实现医保行政管理职能和公共服务目标，与相关医药机构订立的具有行政法上权利义务内容的行政协议。第四条广东省医疗保障事业管理中心负责统筹指导各统筹地区经办机构开展医疗机构医疗保障定点管理工作。各统筹地区医保经办机构负责确定定点医药机构，并与定点医药机构签订医保协议，提供经办服务，开展医保协议管理、医保绩效考核等，可以结合实际情况委托各级医保经办机构在其辖区内签订医保协议并开展医保定点管理工作。医保经办机构应当建立定点申请、专业评估、协商谈判等相关管理制度，配备相应的管理人员，建立相应的岗位职责。定点医药机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供医药服务。第五条医保经办机构在确定定点医药机构和协议管理过程中要遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则。第六条医保经办机构鼓励和引导各种所有制性质的医药机构公平参与竞争，择优选择。第七条医保经办机构及定点医药机构在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节，应接受医疗保障行政部门监督。第八条本规程适用于广东省各统筹地区的协议管理工作。第二章定点申请第九条医保经办机构应严格按照统筹地区医疗保障行政部门确定的定点医药机构资源配置规划，拟定年度执行计划，并接受医疗保障行政部门监督。第十条以下取得医疗机构执业许可证、诊所备案证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可以申请医保定点：（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；（四）独立设置的急救中心；（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；（六）养老机构内设的医疗机构；（七）医疗康复中心；（八）盲人医疗按摩所。互联网医院可以依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由统筹地区经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。第H条医疗机构申请医保定点应当同时具备以下基本条件：（一）正式运营至少3个月；（二）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且主要执业机构在该医疗机构的医师；（三）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应当设内部医保管理部门，安排专职工作人员；（四）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；（五）具有符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按照有关规定，规范、准确、完整上传全量就诊人员结算信息、医保结算清单，药品、医用耗材的购进、使用、库存以及医保药品耗材追溯码等信息至医保信息平台，能够为参保人提供联网直接结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种、医务人员等基础数据库，按规定使用国家和广东省统一的医保编码。按要求推动医保码（医保电子凭证）在挂号、就诊、支付、取药、取报告等就医服务全流程使用；（六）符合法律、法规、规章和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。第十二条定点医疗机构申请签订“互联网+”医保服务补充协议，应当具备以下基本条件：（一）经行业主管部门批准设置互联网医院或批准开展互联网诊疗活动；（二）具备与医保信息系统数据交换的条件，实现医保移动支付，能够为患者提供电子票据、电子发票或及时邮寄纸质票据；（三）信息系统应当能区分常规线下医疗服务业务和“互联网+”医疗服务业务；（四）依托医保码（医保电子凭证）进行实名认证，确保就诊参保人真实身份；（五）能够完整保留参保人诊疗过程中的电子病历、电子处方、购药记录等信息，实现诊疗、处方、配药等全程可追溯。第十三条医疗机构向所在的统筹地区医保经办机构提出医疗保障定点申请，应当提供以下材料：（一）广东省新增定点医疗机构申请表（附件1）；（二）医疗机构执业许可证、诊所备案证、中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证复印件；（三）事业单位法人证书、民办非企业单位登记证书或营业执照等主体资格材料；（四）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；（五）与医疗保障有关的信息系统相关材料；（六）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；（七）省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。对于实行告知承诺制的证明事项，申请人可以自主选择是否采用告知承诺制方式办理。申请材料可以通过政府部门内部核查和部门间信息共享及书面告知承诺等方式涵盖或者代替的,不再要求医疗机构提供。第十四条医疗机构存在下列情形之一的，不予受理定点申请：（一）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；（二）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；（三）未依法履行行政处罚责任的；（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点医疗机构资格，自发现之日起未满3年的；（五）因违法违规被解除协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚责任的；（六）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；（七）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；（八）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；（九）法律、法规规定的其他不予受理的情形。第十五条医疗机构可以通过线上或线下方式向所属辖区医保经办机构提出定点申请。医保经办机构对医疗机构提交的申请材料进行审核，申请材料包括但不限于以下内容：（一）医疗机构是否符合广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法的申请范围和条件，是否存在不予受理的情形；医疗机构提供机构名称、地址、类别、诊疗科目、法定代表人、登记号等基本信息，是否与其医疗机构执业许可证登记信息相符。（二）医疗机构是否按要求提供申请资料，按照新增定点医疗机构申请资料说明（附件2）中“资料有效性判断要点”初审申请资料是否符合要求；非营利性医疗机构申请名称、公章名称应当与事业单位法人证书（或民办非企业单位登记证书）名称及医疗机构执业许可证名称一致；营利性医疗机构申请名称应当与医疗机构执业许可证名称一致，公章名称应当与营业执照名称或医疗机构执业许可证名称一致。第十六条取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点：（一）在注册地址正式经营至少3个月；（二）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；（三）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；（四）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；（五）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；（六）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，具备实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库的条件，按规定使用国家和省统一的医保编码；（七）符合法律、法规、规章和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。第十七条零售药店向所在的统筹地区医保经办机构提出医疗保障定点申请，应当提供以下材料：（一）广东省新增定点零售药店申请表（附件3）；（二）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；（三）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；（四）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；（五）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；（六）与医疗保障有关的信息系统相关材料；（七）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；（八）省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。对于实行告知承诺制的证明事项，申请人可以自主选择是否采用告知承诺制方式办理。申请材料可以通过政府部门内部核查和部门间信息共享及书面告知承诺等方式涵盖或者代替的,不再要求零售药店提供。第十八条零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请:（一）未依法履行行政处罚责任的；（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；（三）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；（四）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；（五）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；（六）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；（七）法律、法规、规章规定的其他不予受理的情形。第十九条零售药店可以通过线上或线下方式向所属辖区医保经办机构提出定点申请。医保经办机构对以下内容进行审核，申请材料包括但不限于以下内容：（一）零售药店是否符合广东省零售药店医疗保障定点管理暂行办法的申请范围和条件，是否存在不予受理的情形；零售药店递交材料中所填机构名称、地址、法定代表人、经营方式、经营范围、统一社会信用代码等基本信息，是否与其营业执照或药品经营许可证登记信息相符。（二）零售药店是否按要求提供申请资料，按照新增定点零售药店申请资料说明（附件4）中“资料有效性判断要点”初审申请资料是否符合要求，药店申请名称、公章名称应当与营业执照及药品经营许可证名称一致。第二十条医保经办机构应通过公开途径向社会公布申请条件、不予受理定点申请的情形、申请材料、受理方式、受理时间、受理地点、受理部门、办理时限等。第二十一条医药机构提出定点申请，符合申请条件的，经办机构应当即时受理，自收到申请之日起5个工作日内完成审核并出具相应回执，审核意见的情形如下：（一）审核通过的，出具受理回执及配合评估材料清单（附件5-7）,提前不少于3个工作日告知医药机构预约评估的时间和地点，线上审核的待评估时一并收取申请材料。（二）需补充材料的，出具补齐补正通知（附件8）,并一