“十五五”全民医疗保障规划.docx

“十五五”全民医疗保障规划为推动市医疗保障事业高质量发展，助力健康建设，根据省“十五五”全民医疗保障规划市国民经济和社会发展第十五个五年规划和二C）三五年远景目标纲要市深化医疗保障制度改革实施方案制定本规划，明确“十五五”时期市医疗保障事业发展的总体思路、基本原则、发展目标、重点任务和重大举措，是“十五五”时期全市全民医疗保障事业发展的行动指南。一、规划基础“十四五”期间，全市医疗保障事业实现了快速发展,在机构改革、制度整合、财政投入、医药集中采购、信息化建设、医保反欺诈等方面取得显著成效，人民群众获得感不断增强。制度体系进一步完善。建立全市统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）和大病保险（以下简称居民大病保险）制度。以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的多层次医疗保障制度体系基本建成。职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和生育保险合并实施，基金共济能力和管理效能明显提升。城乡医疗救助统筹发展，重特大疾病医疗救助全面实施。“十四五”末，全市基本医疗保险参保人数596.71万人，参保率为95.43虬保障水平稳步提高。“十四五”末，全市居民医保享受待遇106.51万人次，实际报销率64.52%,比“十四五”初提升14.52%,政策范围内基本医保和大病赔付等支出38.98亿元,比“十四五”初增长86.14%o城镇职工基本医疗保险享受待遇48.46万人次，实际报销率84.46%,比“十四五”初提升5.62%,政策范围内医保统筹和大病赔付等支出10.53亿元，比“十四五”初增长了115吼运行机制更加健全。整合优化医疗保险、生育保险、医药价格、招标采购、医疗救助等职能，建立集中统一的医疗保障管理体制。落实建档立卡贫困人口医疗保障精准扶贫政策。全市建档立卡贫困人口实现100%标识，Io0%参保，100%享受医保政策倾斜待遇。统筹发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障制度梯次减负功能，有力化解因病致贫、因病返贫问题，为全市打赢脱贫攻坚战作出了贡献。重点领域改革开篇破题。实施医保基金总额预算管理。积极推行按病种付费、按人头付费、按疾病诊断相关分组(DRG)付费等相结合的复合式付费方式改革。药品和医用耗材招标采购有序开展，“十四五”期间，全市全面落实国家、省组织的药品集中带量采购政策，共参与采购4批213个品（规），减轻患者负担近5000万元。牵头完成全省高值医用耗材集采3类15个品种试点，单品种最高降幅达94.66%,平均降幅56.39%o创新基金监管方式，推行“医保管家”网格化管理，引入第三方机构参与基金监管。对全市3782家定点医药机构（其中：住院医疗机构232家、门诊1789家、零售药店1761家），按照法律法规、医保协议，严格进行监管，全市定点医药机构实地稽核100%覆盖。减税降费有序推进，优化医保政务服务，“一部手机办事通”17项医保功能上线，简化异地就医备案方式，拓宽异地就医直接结算范围。疫情防控平稳有效。落实国家、省“两个确保”政策，扎实开展好新冠肺炎疫情医疗保障工作。推行“不见面办”“及时办”“便民办”“延期办”“放心办”，确保疫情防控期间群众医保服务不断线。合理降低新冠病毒核酸检测价格，新冠病毒疫苗接种实行全民免费，有力地支持了疫情防控。实施基本医疗保险费“减、缓、延”政策，助力企业复工复产，保障市场主体发展活力。支撑体系不断夯实。按照全省统一部署和“数字”建设要求，推进全市智慧医保建设。完善医疗保障经办管理和公共服务体系，统筹优化线上线下公共服务。医疗保障经办端覆盖市、县、乡三级网络，定点医药机构端覆盖市、县、乡、村四级网络。推进全国统一的15项医疗保障信息业务编码贯标落地。开展医保电子凭证全面激活应用，医保服务迈入“码时代”。医保治理创新步伐加快，为人民群众提供更加便捷、优质、高效、精细的服务。群众获得感持续增强。全市职工和城乡居民住院政策范围内报销比例稳定在85%和70%左右，保障水平稳步提高。城乡居民高血压、糖尿病“两病”门诊用药得到保障，统一全市基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务和规范用药范围。提高10种发病率高的儿童血液病、儿童恶性肿瘤居民医保待遇。全市接入全国跨省就医结算信息系统的协议医疗机构26家，接入省内异地就医联网结算系统的协议医药机构达到1009家（其中，零售药店863家），开启异地就医直接结算新体验。当前，全市医疗保障发展不平衡、政策不健全、管理不精细、保障不充分、改革不协同问题仍然存在；全市人口老龄化程度相对严重，尤其是职工医疗保险制度抚养比（在职退休比）偏高，亟须建立长期护理保险制度，满足老年人长期护理服务需求；多层次医疗保障体系尚不健全,重特大疾病保障水平与群众期待仍有差距；医保基金收支平衡压力持续加大，基金预算和绩效评价管理有待提升；欺诈骗保手段隐蔽、屡禁不止、形势严峻；基层医保经办力量薄弱，医疗保障公共服务能力与人民群众便捷化需求存在差距；“三医联动”改革协同性不够，部门协同机制尚未完全建立，医保治理体系和治理能力现代化亟待加强。同时也要看到，市正迎来前所未有的发展机遇。市委、市政府部署实施一系列打基础、利长远的重大举措，发展动能逐步释放，为加快建设覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，进一步推进医疗保障事业高质量发展，推动健康建设，提供了多方面的优势和有利条件。二、总体思路（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神和习近平总书记考察重要讲话精神，坚持以人民健康为中心，完善以基本医疗保障为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，以公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保为建设主线，持续为全市参保人提供高质量的健康守护，助力实现共同富裕，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。（二）基本原则坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的全面领导，坚持符合市情特点的医疗保障制度体系的统一性和规范性，为全市医疗保障制度更加成熟定型提供根本保证。坚持以人民健康为中心。坚持把保障人民生命安全和身体健康放在首位，为广大人民群众提供公平可及、更高质量的医疗保障，增进民生福祉、促进社会公平、助力共同富裕。坚持保障基本、更可持续。坚持基本医疗保障依法全覆盖，织密织牢全民医疗保障网。坚持实事求是，尽力而为、量力而行，科学确定保障范围和待遇标准，防止保障不足和过度保障。提高基金统筹共济能力，防范化解基金运行风险，确保制度可持续、基金可支撑。坚持系统集成、协同高效。坚持统筹谋划和协调推进，增强医疗保障改革发展的整体性、系统性、协同性,加强制度、政策间的有机衔接和融会贯通。准确把握医疗保障各方面之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的关系，建立基本医疗体系、基本医保制度相互适应的机制，汇聚改革合力，推动医疗保障改革取得更大突破。坚持精细管理、优质服务。深入推进“放管服”改革，加强医疗保障管理服务能力建设，优化定点医药机构管理，实施更有效率的医保支付，健全基金监管体制机制，促进医疗保障可持续健康发展。坚持传统服务方式和智能化应用创新并存，为群众提供更贴心、更暖心的服务。坚持共治共享、多方参与。促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展，形成政府、市场、社会协同保障的格局。坚持医保、医疗、医药“三医联动”改革，加强政策和管理协同，建立部门协同机制，强化多主体协商共治,凝聚改革发展共识，提高医疗保障治理水平。（三）发展目标到2030年，围绕全市经济社会发展大局，建设多层次医疗保障制度体系，健全公平适度的待遇保障、稳健可持续的筹资运行、管用高效的医保支付、严密有力的基金监管机制，完善协同推进医药服务供给侧改革、优化医疗保障公共管理服务两个支撑体系，建设更加公平、更有效率、更可持续、更加安全、更加便捷的医疗保障体系。坚持目标导向、问题导向、结果导向，守正创新，稳中求进，“十五五”时期医疗保障发展改革要努力实现以下主要目标。保障待遇更加公平。基本医疗保险市级统筹运行更加稳健，基本医疗保障更加规范统一，医保制度碎片化问题得到实质性解决。全面落实待遇清单制度，待遇保障机制更加公平适度，保障范围和标准与经济发展水平更加适应，制度间、人群间、区域间差距逐步缩小，医疗保障再分配功能进一步发挥。筹资机制更加均衡。医保参保缴费政策逐步健全，参保主体、用人单位和政府各方责任更加均衡，责任共担、稳健可持续的筹资机制全面建立。拓宽医疗救助筹资渠道，鼓励社会捐赠、慈善公益等多渠道筹资，加强财政对医疗救助的投入，农村低收入人口兜底保障力度逐步加大。医保服务更加优质。建设智慧医保，全面提升医疗保障服务质量，医保管理服务数字化、智能化水平显著提升。医保转移接续、异地就医直接结算等服务更加便捷，传统服务方式和智能服务共同发展，全市人民医疗保障服务获得感、幸福感、安全感全面提升。医保监管更有效率。提高医保基金编制科学化规范化水平，健全基金监督检查、综合监管制度，建立健全打击欺诈骗保协同衔接机制。医保信用体系建设取得显著成效，智能监控效能提升，形成线上线下有效监管的闭环机制。治理能力更加协同。坚持政府、市场、社会协同，建立健全医疗保障跨部门、跨地区、跨行业协同治理机制。基金监管和医保执法行为更加规范，执法能力和水平进一步提升。共建共治共享的医保治理格局逐步形成，参保单位和参保人享受更加便捷高效的服务。“十五五”医疗保障事业发展指标202203指标标0年目属标性保保95.基本医疗保险参保率持在束覆43%95%以上性盖收基本医疗保险（含生育保85.支平衡期险）收入67亿元略性金有结余全基本医疗保险（含生育保68.支平衡期险）支出51亿元略有结”性余职工医保政策范围内住院报85.保期销比例89%持稳定八性程居民医保政策范围内住院报70.保度期销比例4%持稳定性类“十五五”医疗保障事业发展指标5年指标数202203年目标属性基0标重点救助对象符合规定的医疗费用住院救助比例70%保打稳定期性居民大病补充保险政策范围内基金支付比例不65%低于期60%性个人卫生支出占卫生总费用的比例9%26.保界稳定束性按疾病诊断相关分组和按病种付费的住院费用占全部住院费70%期用的比例性细公立医疗机构通过省级集中管理采购平台采购药品金额占全部采购药品（不含中药饮片）金额的比例75%90%期性公立医疗机构通过省级集中80%“十五五”医疗保障事业发展指标202203指标0年目标采购平台采购高值医用耗材金额期占全部采购高值医用耗材金额的性比例112500药品集中带量采购品种个以上高值医用耗材集中带量采购55期品种类类以上性70%住院费用跨省直接结算率59%期以上性质服医疗保障政务服务事项线上80%30%期务可办率以上性医疗保障政务服务事项窗口100保可办率%持稳定束“十五五”医疗保障事业发展指标202指标2035年标0年目基属标数性性医疗保障政务服务窗口标准化创建达标率10010%束%性基本医疗保险基金在基层医57.保期他疗机构支出占比55%持稳定性二、重点发展任务（一）