葡萄胎诊治中国专家共识（2024年版）.docx

葡萄胎诊治中国专家共识(2024年版)妊娠滋养细胞疾病(gestationaltrophoblasticdisease,GTD)是一组以胎盘滋养细胞异常增殖为特征的疾病，包括葡萄胎妊娠(molarpregnancy)及妊娠滋养细胞肿瘤(gestationaltrophoblasticneoplasia,GTN)10葡萄胎因妊娠时胎盘滋养细胞异常增生、绒毛间质水肿，因而形成大小不一的水泡，水泡由蒂相连成串，呈现葡萄状外观而得名，也称之为水泡状胎块(hydatidiformmole,HM)1-210葡萄胎病理形态学上可分为两类：完全性葡萄胎(completehydatidiformmole,CHM)和部分性葡萄胎(partialhydatidiformmole,PHM)O虽然葡萄胎是良性疾病，但有进展为GTN的风险。CHM的恶变率为15%20%,PHM为0.5%5%1-3o在2020WHO女性生殖器官肿瘤组织学分类中，将侵袭性葡萄胎(invasivehydatidiformmole)列为交界性或生物学行为不确定的肿瘤，但在临床上仍将其归类于恶性肿瘤，并与绒癌合称为GTN1-3o中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤学组联合中国医师协会微无创医学专业委员会组织专家基于最新的研究证据和临床经验，讨论制定本共识，为临床医生提供一套针对葡萄胎的标准化诊治方案，旨在帮助临床医生在面对该类疾病时做出更为准确的诊断和治疗决策。1葡萄胎的分类葡萄胎分为CHM和PHM两大类，在细胞遗传学和组织病理学上具有不同的特征。1.1 细胞遗传学分类1.1.1 CHM的染色体核型为二倍体根据遗传起源，葡萄胎可分为：（1）两组染色体均来源于父系的完全性葡萄胎（androgeneticCHM,AnCHM）,也称为孤雄来源完全性葡萄胎。（2）两组染色体分别来自父亲和母亲的双亲来源的完全性葡萄胎（biparentalCHM,BiCHM）4-5o根据受精方式，又将AnCHM进一步分为纯合性二倍体和杂合性二倍体核型：（1）90%的AnCHM核型为（46,XX）,系由母系细胞核基因减数分裂过程丢失或失活形成的空卵与单倍体精子（23,X）受精，来自精子的遗传物质经自身复制形成纯合性二倍体（46,XX）o（2）10%的AnCHM核型为（46,XY或46,XX）,系由一个前述形成的空卵分别和2个单倍体精子（23,X和23,Y）同时双精子受精而成，形成杂合性二倍体核型4-5。由于母系染色体缺失或失活提供了空卵，因此AnCHM的细胞核中染色体基因均为父系来源，但其胞质中线粒体DNA仍为母系来源5。1.1.2 PHM的染色体核型90%以上为三倍体核型最常见的核型是（69,XXY）,其余为（69,XXX）或（69,XYY）,为一看似正常的单倍体卵子（23,X）和2个单倍体精子（23,X和23,Y）受精，或由一看似正常单倍体卵子（23,X）和一个减数分裂缺陷的双倍体精子（46,XY）受精而成，即双雄受精4-5。因此，PHM一套多余的染色体也多来自父系4-5。已经证明，多余的父源基因是导致CHM和PHM滋养细胞异常增生的主要原因。文献报道与葡萄胎发生相关的印迹基因有p57KIP2.PHLDA2、IGF2、HI9、CTNNA3>ASCL2/HASH2等5。1. 2病理学分类葡萄胎基于2020WHO女性生殖系统组织学进行分类，分为CHM和PHM。1.1.1 CHM大体形态为水泡状外观，水泡大小不等，直径从数mm至数cm,其间常混杂血块及蜕膜碎片，但缺少胚胎组织及附属物。镜下可见绒毛体积增大，滋养细胞不同程度增生，绒毛间质水肿伴中央池形成和间质内血管消失1-3,5o然而，由于超声在早孕期的普遍应用，越来越多的早期CHM妊娠被发现终止，此时大体上与普通流产绒毛无明显差别，镜下绒毛的滋养细胞增生和水肿均不明显，而间质细胞的增生伴坏死核碎屑是特征性表现。1.1.2 PHM大体上仅部分绒毛呈现为水泡状改变，组织中常见胚胎或胎儿组织。胚胎常伴发育异常，例如发育迟缓或多发性畸形,大多不能存活，极少有活到足月。镜下可见部分绒毛体积增大和水肿改变，绒毛轮廓不规则，滋养细胞增生程度较轻，且常限于合体滋养细胞，另可见间质内胎源性血管及血管内有核红细胞，还可见胚胎和胎膜组织成分1-3,51o推荐意见:葡萄胎是良性滋养细胞疾病,分为CHM和PHM两大类。CHM的染色体核型90%为孤雄来源的二倍体，PHM的染色体核型90%为双亲来源三倍体，多余的父源基因是导致滋养细胞增生并形成葡萄胎的主要原因。葡萄胎的诊断2.1临床症状和体征滋养细胞增生，分泌大量人绒毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotropin,hCG）是导致葡萄胎临床一系列症状和体征的主要原因。停经后阴道流血是最常见的临床表现，90%的患者可有阴道流血。其他症状有子宫异常增大、妊娠剧吐、子痫前期、甲状腺功能亢进等2-3。近年来，随着超声在早孕期的普遍使用，多数葡萄胎在妊娠早期即被终止，因此，临床上葡萄胎的症状和体征表现的越来越不典型。同时也由于葡萄胎妊娠早期超声缺乏典型特征，hCG升高不明显，临床上容易导致延迟诊断，甚至误诊误治。2. 2辅助检查2.1 1超声检查建议经阴道彩色多普勒超声检查。典型CHM超声表现：（1）子宫明显大于相应孕周。（2）无妊娠囊或胎心搏动。（3）宫腔内充满不均质“落雪状”或“蜂窝状”回声6。早期葡萄胎妊娠可不出现典型的“落雪状”超声图像，如未见胎儿回声、胎盘呈囊性改变或妊娠囊变形提示葡萄胎妊娠可能。PHM宫腔内可见由水泡状胎块所引起的超声图像改变、多囊性胎盘及胎儿，胎儿常合并畸形6。PHM超声图像不典型，如宫腔不均质团块、不规则变形胚囊、伴液性无回声，容易被误诊为难免流产或稽留流产。如葡萄胎合并有卵巢黄素化囊肿，则在双附件区可见到多房囊性肿块。2 .2.2hCG测定正常妊娠时，受精卵着床后数日胚外滋养细胞形成并开始合成分泌hCG。随妊娠时长的增加，血清hCG水平逐渐升高，在早孕期约孕810周达高峰，持续约12周后血清hCG水平随孕周增加而逐渐下降。葡萄胎妊娠时，由于滋养细胞异常增生，合成分泌大量hCG释放入血，使得血清中hCG水平通常高于对应孕周的正常妊娠值，而且在停经810周以后，血hCG水平随着子宫增大仍持续上升2-3。葡萄胎妊娠时血hCG多在20万U/L以上，且持续不降。PHM因绒毛退行性变，hCG升高可以不明显。3 .3组织学诊断组织学诊断是诊断葡萄胎的金标准1-3,5o因此，葡萄胎清宫的组织物必须全部送组织学检查。CHM组织学特征为：（1）可确认的胚胎或胎儿组织缺失。（2）绒毛水肿。（3）弥漫性滋养细胞增生。（4）种植部位滋养细胞呈弥漫和显著的异型性。PHM的组织学特征为：（1）有胚胎或胎儿组织/细胞存在的证据，如胎儿血管或有核红细胞。（2）局限性滋养细胞增生。（3）绒毛大小及其水肿程度明显不一。（4）绒毛呈显著的扇贝样轮廓、间质内可见明显的滋养细胞包涵体。（5）种植部位滋养细胞呈局限和轻度的异型性1-3,5O4 .4p57免疫组化检测p57KIP2是一个父系印迹、母源表达的印迹基因，仅在包含母系等位基因的组织中才表达。p57KIP2主要分布于胎盘绒毛基质及细胞滋养层。在CHM中，p57KIP2免疫组化染色在细胞滋养细胞和绒毛间质细胞呈阴性；而PHM则相反，在细胞滋养细胞和绒毛间质细胞呈阳性。因此，尽管p57免疫组化染色对于区分CHM具有高度特异性，但它无法辨别PHM与正常妊娠，需结合STR检测做出精准诊断5,7O5 .5短串联重复序列（shorttandemrepeats,STR）检测短串联重复序列是存在于人类基因组中的短序列DNA,由27个核甘酸组成的重复单元。这些序列在不同个体中由于重复次数的不同而表现出高度的多态性，即在特定位置上重复次数的变异性。通过检测流产物样本中绒毛组织的DNA的STR位点,可以揭示是否存在父源性染色体成分，从而区分CHM、PHM以及非葡萄胎妊娠（如水肿性流产、染色体三体等）5,7-81o水肿性流产与CHM和PHM在形态学特征上具有一定程度上的重叠，即使是妇产科专科病理医生，其诊断的重复性和一致性也非常低，这导致CHM和PHM的误诊率高达50%和74%,往往需要应用STR技术来进行鉴别诊断，风险分层和精准治疗5,7。推荐意见：葡萄胎可依据临床表现、体征、超声和血清B-hCG水平进行临床诊断，病理是诊断“金标准”。多数葡萄胎在妊娠早期即被终止，临床上葡萄胎的症状、体征、超声特征越来越不典型，容易误诊为其他妊娠相关疾病。因此强调，任何宫腔清除物需常规送病理检查和p57免疫组化染色。有条件者或临床需要鉴别诊断时，建议行STR检测做出精准诊断。6葡萄胎的治疗6.1 清宫术葡萄胎一经诊断，应及时清宫2-3,8-11o清宫前应完善术前检查，注意患者有无甲状腺功能亢进、子痫前期、贫血及水电解质紊乱等合并症和并发症，如发现应及时处理。术前检查包括全血细胞计数（CBC）、肝肾功能、甲状腺功能、血型筛查以及胸部X线/CT的检查。建议由有经验的妇科医生在超声监视下进行葡萄胎清宫术。清宫术原则先扩后吸，充分扩张子宫颈管，选用大号吸管吸引。术中待大部分葡萄胎组织吸出、子宫明显缩小后，考虑改用刮匙轻柔刮宫2-3,8-11O由于葡萄胎诊断依赖于组织学诊断，因此所有宫腔清除物必须送组织病理学检查，必要时还需行STR检测。6.2 卵巢黄素化囊肿的处理因葡萄胎清宫术后，卵巢黄素化囊肿会自行消退，一般不需处理。若随访期间发生腹痛、除外外科来源,应考虑有囊肿扭转可能；轻者可先予以观察，如腹痛不缓解，可在超声引导下或腹腔镜下囊肿抽液。如果扭转时间过长且出现坏死，则建议切除患侧附件2-3O3. 3清宫术中子宫穿孔的处理葡萄胎妊娠的子宫大而软，如操作不当，容易引起穿孔。如在清宫手术刚开始即发现子宫穿孔，应立即停止手术，并采取腹腔镜或开腹探查的方式，进一步评估子宫穿孔和内出血情况。然后根据患者的年龄和有无生育计划，确定最合适的治疗方案。若在葡萄胎清宫手术接近结束时发现子宫穿孔，同样需要立刻停止手术，并进行严密监测。若未出现子宫活动性出血或腹腔内出血迹象的情况下，可以选择等待12周，再评估是否需要进行二次刮宫手术2-3O4. 4随访和监测葡萄胎排空后，血清hCG下降良好的情况下，其水平呈对数下降,首次正常多在清宫术后810周，一般不超过14周。一项大样本回顾分析结果表明，清宫术后一旦hCG恢复正常，再次升高的概率不超过1%；如果清宫术后超过8周hCG才恢复正常的CHM患者，其发生葡萄胎后GTN的风险增加3.8倍12o若葡萄胎排空后hCG仍持续大于正常值，达平台或下降后复升，应考虑到妊娠滋养细胞肿瘤的可能。因此，葡萄胎清宫术后随访和监测BTCG至关重要。葡萄胎排出后，建议常规每周行血BfCG检测，正常后应继续每周检测1次，随访血BfCG34次，之后每个月监测血B-hCG1次，至少持续6个月2-3,8-11o葡萄胎清宫术后，患者随访期间应采用避孕措施。避孕方法首选避孕套或口服避孕药，不推荐使用宫内节育器，避免增加子宫穿孔风险及混淆子宫出血原因2-3。口服避孕药可抑制内源性黄体生成素(LH)/卵泡刺激素(FSH),从而减少LH/FSH对低水平B-hCG测定时的干扰。一般情况下，葡萄胎排空后6个月、血hCG水平已降至正常者可以考虑再次妊娠。如在随访期间不足6个月的情况下发现意外妊娠，孕前随访B-hCG正常，则不必终止妊娠2-3。对于葡萄胎后的再次妊娠,建议在早孕期进行超声检查和B-hCG的动态监测，以确认是否为正常妊娠。分娩后也应继续随访B-hCG,直至恢复正常。推荐意见：葡萄胎一经诊断，应及时完善术前准备，在超声监视下行清宫术。组织学诊断是葡萄胎诊断金标准，所有宫腔清