舒肝解郁胶囊用于消化心身疾病常见问题的专家共识.docx

舒肝解郁胶囊用于消化心身疾病常见问题的专家共识肠脑互动异常已被确定为功能性胃肠病，乃至部分胃肠器质性疾病状态的关键发病机制。肠脑互动理论包括神经胃肠病学、精神心理医学、肠道微生态和代谢组学等基础理论，是消化心身整体医学认知水平的理论学术前沿，是心身整体医学临床处置手段的思维承载。消化心身整体医学的理念与祖国医学关于脾胃病相关的藏象理论和辨证论治思维高度吻合。西医范畴的人体消化系统执行的功能就是祖国医学范畴中的脾胃脏腑系统。传统中医理论认为脾统血，主运化，是后天之本，脏腑运化之源，恰与西医理论中肠向脑方向的调控机制一致。根据藏象五行相生相克理论，其他脏腑与脾胃系统存在密切联系。其中，中医关于肝的论述有肝为魂之处，血之藏，筋之宗，在五行属木，主动主升，被称为将军之官，主疏泄、调节情志活动，与西医阐述的大脑情绪和情感中枢的功能相对应。中医认为肝助消化吸收，促进气、血、水的正常运行。肝对脾胃功能起着支持和调节的作用，与西医脑向肠方向的调控机制一致。中医认为，肝脾不和证是肝失疏泄，脾失健运、两脏关系失调，功能紊乱所致的病症，又称肝脾不调。多由情志不遂、久郁伤肝，或饮食失调、劳倦伤脾等引起。因此，中医疏肝解郁健脾安神处置消化专科疾病是运用消化心身整体医学理念的典范。中医以疏肝解郁治疗脾胃病的治则是疏肝理气，恢复肝气疏泄功能，消阻解郁，恢复脾胃的运化功能，代表性的中成药制剂为贯叶金丝桃有英文文献称之为圣约翰草(St.John'sWOrt)和刺五加组成的舒肝解郁胶囊。由于综合性医院消化专科医师通常接受西医教育，对中医中药的理论和辨证思维不尽了解，且舒肝解郁胶囊药品说明书中适应证内容关于消化专科症候的叙述高度概括，消化专科医师对舒肝解郁胶囊的临床应用可能存在一些困惑。为了增进中西医理论融合，提升西医消化专科医务人员应用中医、中药解决本学科临床难题的理论和实践水平，最终提升消化心身疾病临床处置水平，造福患者，中华消化心身联盟在西医消化专科领域开展了舒肝解郁胶囊临床应用困惑的问题收集项目，针对收集到的问题,邀请全国消化心身疾病领域著名专家，就现有的循证医学证据结合临床工作经验，形成了19项条目。循证医学证据主要通过检索国内外在线图书馆和数据库相关文献获得；循证医学证据不足的条目，采用专家访谈总结形成临床建议或陈述，由20名专家进行投票。使用的中文检索词为舒(疏)肝解郁胶囊和疏肝解郁胶囊，英文检索词为SGJY和ShUganjieyu。检索中国知网(CNKD、万方数据、维普网期刊数据库、CBM(SinoMed)>PubMed>Embase>WebofScience>CochraneLibrary等文献数据库从建库到2023年8月15日的相关文献；最终纳入系统综述、随机对照试验、观察性研究。形成的推荐意见投票单根据推荐等级的评估、制订与评价(gradingofrecommendationsassessment,development,andevaluation；GRADE)分级标准(表1)分为A、B、C、D,投票采用GRADE网格计票规则，分为强推荐、弱推荐、无明确推荐、弱不推荐、强不推荐，最终以循证共识的形式呈现；对于无循证医学证据的条目，形成共识建议投票单，采用多数计票规则，分为建议、中立、不建议，最终以经验共识的形式呈现。未达成共识的陈述条目，经专家现场讨论，修正表述，进入下一轮投票，投票不超过3轮。经3轮投票仍然未通过的条目附在本共识文末，以呈现此次共识讨论的全部条目。高（八）中(B)低(C)极低(D)表1推荐等级的评估、制订与评力证据质量分级具体指非常有把握观察值接近其对观察值有中等把握:观:但也有可能差别很大对观察值的把握有限:观很大差别对观察值几乎没有把握:有极大差别当前现代医学相关的前沿进展尚不能够详尽准确地呈现博大精深的传统中医药理论和实践的精髓，舒肝解郁胶囊高质量的临床研究循证依据尚未能覆盖共识制订工作前期收集的全部临床问题答案，因此，本共识并非所有建议都建立在高质量的临床试验证据上。部分基于真实世界的专家认识和经验，不可避免地会导致观点的偏差。因此，专家组认为，本共识对于临床问题的解答或实践建议，不具备作为任何有法律法规意义证据解释的效用。以下是关于舒肝解郁胶囊在消化心身临床领域应用相关的理论和实践共识或指导意见陈述。一、关于舒肝解郁胶囊的组方理论基础与作用机制【问题】西医临床医师如何理解舒肝解郁胶囊组方构成的中医理论基础？【陈述1】（经验共识）：对于西医教育背景的医师，除按照舒肝解郁胶囊中两味中药有效成分研究理解外,可以尝试按照中医药学归经特性对应的西医功能系统，理解其发挥的治疗作用。推荐意见：建议；推荐等级：强推荐；陈述同意率：90%o【说明】舒肝解郁胶囊由贯叶金丝桃和刺五加组成，贯叶金丝桃性寒，味辛，归肝经，功效疏肝解郁、清热利湿，主治肝气郁结、情志不畅。刺五加性温，味辛、微苦，归脾、肾、心经，功效益精补肾、益气安神，主治肾虚体弱、腰膝酸软、失眠多梦、健忘。中医认为肾为先天之本，脾胃为后天之本，故肾与脾胃相互资助、相互依存，肾的精气有赖于水谷精微的培育和充养，才能不断充盈和成熟，而脾、胃转化水谷精微必须借助于肾阳的温煦。中医理论体系中肝的功能与西医理论体系中管理情绪情感功能的大脑区域的功能相近，故贯叶金丝桃成分对于抑郁、焦虑等精神心理致病因素，以及相关的病理生理机制有治疗作用。贯叶金丝桃是迄今为止已知对于抑郁焦虑相关精神心理问题及合并躯体症状状态具有肯定疗效的，循证证据最充分的草药品种。中医理论中，肾的功能主要是主生长发育、主生殖、主水、主纳气、生髓充脑化血及濡养温煦各脏腑等6个方面的功能。所对应的西医人体系统功能方面，有改善睡眠、维系生物节律、维系肠黏膜结构和屏障功能等作用。中医理论关于心的论述提及心主神明，主血脉。心主神明的功能，又称心藏神。神有广义和狭义之分。广义之神指整个人体生命活动的最高主宰。狭义之神是对人的认知、思维、意识、情志等精神活动的总称。心主神志，即指心有主管人的精神活动的功能。人的精神活动与大脑对客观外界事物的反映及其固有的某些功能活动有关。刺五加入心经，有安神、助睡眠，改善认知和记忆的作用。加之入肺、脾经,可理解为有助于改善认知、睡眠，有助于维系昼夜节律，有助于调节自主神经的功能。中医辨证论治理论体系认为舒肝解郁胶囊将贯叶金丝桃与刺五加组合，既可以互相增强清利之功，又可强补益之效，而无敛邪伤正之虞，达到清内郁之实，补脏腑之虚的效果。西医角度可理解为舒肝解郁胶囊通过针对抑郁焦虑等情绪情感，以及认知偏差的精神心理病因，通过脑向肠方向的调控改善精神心理和睡眠障碍因素相关的胃肠道功能问题。同时，亦可结合西医惯用思维，根据两味中草药的成分理解其改善精神心理和调节胃肠功能的作用。【问题】临床医师如何理解舒肝解郁胶囊的现代药理作用机制？【陈述2】（经验共识）：贯叶金丝桃和刺五加能够提高突触间隙单胺递质（5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等）浓度，与某些经典的精神专科化学合成药物作用类似,作用于肠脑互动机制中的中枢和外周靶点，发挥改善精神心理状态及相关胃肠道问题的作用。根据药效学研究资料,舒肝解郁胶囊组方构成类似于抗抑郁药和化学合成非典型抗精神病药物的复合制剂。推荐意见：建议；推荐等级：强推荐；陈述同意率：90%o【说明】贯叶金丝桃全草含糅质10%,酸解产生花白素；挥发油主成分为旅烯、倍半菇烯。另含维生素C、胡萝卜素、芸香甘(叶含2%,花含0.095%)、金丝桃甘、榔皮甘、榔皮素、咖啡酸、绿原酸、少量皂甘、B-谷缶醇。根、茎并含癸醛、月桂酸、甘露醇等。贯叶金丝桃是目前基础和临床研究最多、循证证据等级最高的治疗精神心理问题的植物来源药。贯叶金丝桃能提高脑内5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺、丫-氨基丁酸(丫-aminobutyricacid,GABA)水平，还可激活瞬时受体电位通道6(transientreceptorpotentialchannel6,TRPC6),该机制对其抗抑郁作用至关重要。刺五加主要有效成分包括刺五加多糖、刺五加甘、丁香树脂酚、芝麻脂素、葛根素、金合欢素、山蔡酚等，嫩茎和鲜叶并含胡萝卜素、维生素B2、抗坏血酸和丰富的维生素等。刺五加可以通过激活丝裂原活化蛋白激酶(mitogen-activatedproteinkinase,MAPK)受体，发挥改善睡眠、增强记忆力、缓解疲劳的作用，改善抑郁及阿尔茨海默病、帕金森病和脑卒中等疾病症状。目前已有大量研究观察了贯叶金丝桃对抑郁症的治疗效果，研究发现贯叶金丝桃治疗轻中度抑郁症的疗效不弱于选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SeleCtiVeserotoninreuptakeinhibitor,SSRi)如舍曲林，不良反应发生率相近。贯叶金丝桃作用的神经递质靶点多，起效快、疗效稳定，能够调控中枢和外周神经单胺类递质的水平，中枢对情绪症状（抑郁焦虑）具有改善作用，外周对胃肠功能（运动、分泌和感觉）具有调节作用。刺五加有更加基础的温和调补作用。两药合用可提高突触间隙单胺递质（5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等）浓度，调节下丘脑-垂体-肾上腺轴功能，增强脑区神经营养因子及其他相关蛋白质表达，调节大脑结构可塑性，调节肠道菌群（改善菌群丰度和一致性）等功能，对于合并精神心理因素及全身其他因素（神经免疫调控紊乱、炎症）相关的胃肠道疾病具有明确的治疗作用。二、舒肝解郁胶囊用于消化系统疾病的适应证【问题】舒肝解郁胶囊适用于消化心身疾病的指征？【陈述3】（经验共识）：舒肝解郁胶囊应用于消化系统疾病的情况大致包含精神心理病因是消化系统疾病主要病因;消化系统疾病伴有抑郁焦虑等精神心理异常的表现;消化专科药物不能获得理想疗效，需尝试辅助应用精神心理专科药物时。推荐意见：建议；推荐等级：强推荐；陈述同意率：95%o【说明】鉴于舒肝解郁胶囊的药理作用、组方特点，以及中西医结合理论和实践思维等方面的考量，消化心身疾病在符合应用神经递质药物的指征时，同样可以尝试使用舒肝解郁胶囊。中国消化心身健康问题处置专家意见曾明确提出使用神经调节剂的指征为：精神心理病因为消化系统疾病主要病因；消化系统疾病伴有抑郁、焦虑等精神心理异常的表现；消化专科药物不能获得理想疗效，需要尝试辅助应用精神心理专科药物时。迄今已有的临床研究报道显示,舒肝解郁胶囊在下列消化心身相关疾病中有显著疗效，并具备较好的安全性。这些疾病包括食管疾病胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease,GERD）胃十二指肠疾病功能性消化不良（functionaldyspepsia,FD）、胃炎、消化性溃疡、肠道疾病肠易激综合征（irritablebowelsyndrome,IBS）功能性便秘、溃疡性结肠炎,以及消化道肿瘤伴抑郁等。关于GERD辅助治疗的研究显示，舒肝解郁胶囊联合质子泵抑制剂（ProtC）npumpinhibitor,PPI）或氟哌睡吨美利曲辛胶囊，均可改善难治性GERD症状，有效提高患者治疗的总有效率，降低GERD症状评分（埃索美拉哇组有效率78.3%,埃索美拉哇联用舒肝解郁胶囊组93.5%,0.05）和情绪障碍评分（兰索拉噗+莫沙比利联合氟哌睡吨美利曲辛组疗效与兰索拉哇+莫沙比利联合舒肝解郁胶囊组疗效差异无统计学意义）。对于FD患者，舒肝解郁胶囊联用消化科常规药物可改善患者消化不良（奥美拉嘎+多潘立酮组有效率80.58%,奥美拉喋+多潘立酮+舒肝解郁胶囊组96.12%,A0.05）和焦虑、抑郁症状。舒肝解郁胶囊治疗IBS在改善临床症状、降低焦虑抑郁评分等方面与氟哌曝吨美利曲辛疗效相当，且不良反应更少。三、舒肝解郁胶囊的治疗方案【问题】舒肝解郁胶囊的适应证肝郁脾虚，是否对应消化心身疾病（如西医的FD、IBS、GERD、慢性胃炎、炎症性肠病）的治疗？治疗方案（用