慢性肾脏病多学科临床管理路径专家共识.docx

慢性肾脏病多学科临床管理路径专家共识慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)因高发病率、高致残率、高医疗花费和低知晓率的“三高一低”特征，已成为全球范围内威胁人类健康的重大公共卫生问题。据报道，全球CKD患病率约10%15%,我国CKD患病率为8.2IrI3.8%。CKD患者最终进展至需要依赖肾脏替代治疗(血液透析、腹膜透析或肾移植)的终末期肾病时，高昂医疗支出及高致残性将给个人和社会带来沉重负担。预计未来CKD的治疗负担将持续攀升，Verhulst模型预测2025年我国终末期肾病的患病率将达到629.67/100万人,患者人数为2017年的1.5倍。与高患病率相对应的是，我国CKD早期筛查严重不足且知晓率低，调查表明我国居民对CKD的知晓率仅为10%o我国20家医院的CKD流行病学回顾性研究显示,我国CKD3期患者的总体未诊断率高达71.6%o由此可见，我国CKD诊疗现状十分严峻，亟须进一步提升和改善。CKD通常起病隐匿,原因在于其病因复杂多样且缺乏特异性症状，早期容易被忽视。早期筛查、早期诊断和及时干预可有效延缓CKD进展，改善患者预后。除肾脏病变外，CKD亦与心脑血管疾病、代谢性疾病、风湿免疫病等相伴相生，糖尿病、高血压等患者中CKD患病率高达29.15/10万,我国各地区高血压发生率220.02/10万363.54/10万，而心脑血管疾病患者合并CKD约为35%o止匕外，受到人口老龄化、预期寿命延长等影响，我国肾脏病防治将面临更多挑战。值得注意的是，CKD高危人群往往会因原发病不同而就诊于不同科室，从而使CKD早期防治的难度进一步加大。因此，需重视加强各学科和基层医生对CKD的认识，及时进行CKD筛查，及早干预，进而有效降低CKD发病率，从基层和源头端减少肾病患者，改善患者预后。由此可见，当前形势建立CKD的防治体系，完善CKD多学科临床管理路径，提升各学科医师对CKD高危患者共筛共管的能力，刻不容缓。由肾内科、内分泌科、心内科、神经内科、风湿免疫科、全科和社区卫生服务中心多学科专家组成的CKD临床管理路径专家共识委员会，基于全球改善肾脏病预后组织2024慢性肾脏病评估和管理临床实践指南中国慢性肾脏病早期评价与管理指南（2023版）钠-葡萄糖转运体2抑制剂在慢性肾脏病患者临床应用的中国专家共识（2023版）中国高血压防治指南（2024年修订版）2024美国糖尿病协会糖尿病诊疗标准等指南共识，结合临床经验，制定本共识。推荐意见采用专家一致性原则，通过共识会议，组织多轮讨论和投票达成对推荐意见的共识。专家组历时8个月，经过多轮讨论和修改，最终形成本共识，旨在建立多学科CKD共筛共管模式，实现CKD患者早发现、早治疗、延缓肾衰竭进展、降低心脑血管疾病和死亡风险，以达到改善CKD患者预后、降低CKD疾病负担的目标。一、多学科中CKD的高危人群2024年全球改善肾脏病预后组织（KDIGO）更新发布了CKD评估和管理临床实践指南，指出糖尿病、高血压、肥胖、心脑血管疾病及风湿免疫病等均为CKD的高危因素，且相互影响、互为因果。罹患CKD不仅会加重原发病，亦可能导致不良预后。因此，需重视鉴别CKD高危人群，并进行早期筛查和早期防治，不同科室CKD多学科高危人群管理路径见图Ioa为eGFR20mlmin11.73m?者起始SGLT2i治疗，用药期间eGFR<20mlmiZ1.7311无需停用SGLT2i,可继续使用直至无法耐受或开始肾脏替代治疗；b为eGFR30mlmin1-1.73rn-2者起始ACEI/ARB治疗；C为对使用糖皮质激素、免疫抑制剂者可考虑联合使用SGLT2i治疗。d为对Gl和G2的CKD患者，可考虑SGLT2i和ACEI/ARB起始联合使用 图1慢性肾脏病(CKD)多学科高危人群管理路径(一)与多学科共同管理CKD推荐意见：建议以下患者定期行CKD筛查： 糖尿病 肥胖体重指数(BMI)>28kg112或超重(BMI>24kgm2)LCKD与内分泌代谢性疾病：研究表明，合并糖尿病、肥胖（超重）患者的CKD患病率显著升高。超过40%的糖尿病患者合并CKD。与体重正常患者比，肥胖患者（BMI28kgm2）CKD的患病风险升高30%o糖尿病、肥胖的患者合并CKD后，心血管等不良事件和死亡风险显著升高。糖尿病患者早期可出现肾脏“三高”（高压力、高灌注、高滤过）和微量白蛋白尿。肥胖相关CKD患者早期症状不典型，可能仅表现为微量白蛋白尿，容易漏诊。早期识别CKD,治疗原发病，控制血糖、减重、联合使用CKD治疗药物等一系列举措可有效延缓CKD进展，为患者带来心肾获益，显著改善患者生活质量，提高生存率。因此，推荐糖尿病、超重、肥胖患者进行CKD的定期筛查。推荐意见：建议合并以下心血管高危因素和/或心血管疾病患者进行CKD定期筛查： 动脉粥样硬化性心血管疾病 心力衰竭 心房颤动 高血压 高脂血症建议将CKD作为心血管疾病预防和管理的风险因素,加强宣传教育和管理2. CKD与心血管疾病：CKD和心血管疾病（CVD）互为因果、相互影响，美国肾脏数据系统（UnitedStatesRenalDataSystem,USRDS）2020年的数据显示，CKD12期、3期、45期患者的CVD发病风险分别为63.4%、66.6%、75.3%,而非CKD患者的CVD发病风险仅为37.5%CKD是CVD的独立危险因素，且与多种CVD结局相关，如冠心病、心律失常、心力衰竭等。罹患CKD加重CVD的发生和进展，导致不良预后。美国心血管数据登记-急性冠状动脉治疗和干预研究(NCDRACTION)显示，无论是ST段抬高型心肌梗死抑或非ST段抬高型心肌梗死患者，随着CKD严重程度增加，患者院内病死率均升高。一项接受药物治疗的急性冠状动脉综合征(TRlLOGY-ACS)研究的亚组分析显示，合并CKD的急性冠状动脉综合征患者心血管事件(24个月内心血管死亡、梗死、或卒中)发生率随肾脏疾病进展而升高。CKD对心血管系统的广泛影响可能由共同的危险因素(如糖尿病和高血压)、骨矿物质代谢的变化、炎症、尿毒素毒素、肾性贫血等导致。美国心脏协会于2023年提出了心血管-肾脏-代谢(cardiovascular-kidney-metabolic,CKM)综合征的概念，在CKM高风险人群的全程诊疗路径中强调了CKD筛查的重要性。中国心血管病一级预防指南已将CKD列为高危因素，建议应积极进行干预，在生活方式调整的基础上启动药物治疗。推荐对动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭、心房颤动、高血压、高脂血症患者进行CKD早期筛查，实现心肾共管，改善患者预后。推荐意见：建议对卒中患者定期行CKD筛查3. CKD与脑血管疾病：据报道，约30%40%的缺血性或出血性卒中患者合并CKD。合并CKD会增加脑血管疾病患者血栓形成、出血等风险。一项Meta分析显示，估算肾小球滤过率(eGFR)每减少10mlmin1,1.732,尿白蛋白/肌酎比值(urinealbumin-to-creatinineratio,UACR)每增加25mg/mmol,卒中风险分别增加7%(册1.07,95%6,ZL04L09)和10%(必?=Ll0,95%67L011.20)°另一项Meta分析涵盖了20项研究，纳入60486例接受静脉溶栓治疗的缺血性卒中患者，结果提示，合并CKD与脑出血风险增加独立相关，使其风险增加了40%,同时亦增加了20%的病死率，且在3个月时神经功能较差。CKD增加了卒中发病风险，导致患者神经功能恢复较差，增加了死亡风险。因而对卒中患者，需重视CKD定期筛查。建议对卒中患者进行定期CKD筛查；对存在其他脑血管疾病的患者，需监测肾脏指标。推荐意见：建议易导致肾脏受累的风湿免疫病患者尽早、定期行CKD筛查4. CKD与风湿免疫病：多种风湿免疫病,如系统性红斑狼疮(SLE)、抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关性血管炎、干燥综合征、类风湿关节炎、系统性硬化病等，均会累及肾脏引起CKD。据报道，SLE患者中肾脏受累的比例为20%60%,狼疮性肾炎显著增加SLE患者的病死率；75%90%的ANCA相关性血管炎有肾脏受累，且多表现为急进性肾小球肾炎，预后不佳；干燥综合征肾损害比例高达30%50%,以肾小管间质病变更常见，严重影响患者的生活质量。早期管理CKD能延缓肾脏恶化、降低心血管并发症风险、改善患者生活质量，以及提高生存率等。止匕外，部分风湿免疫病相关治疗药物如经典药物非雷体抗炎药(NSAIDs)长期大剂量服用会出现肾毒性，用药期间亦需定期关注肾脏指标。推荐对存在易导致肾脏受累的风湿免疫病患者定期行CKD筛查。对有持续性尿检异常或进行性肾功能恶化的患者，应行多学科联合诊治，实现早发现、早治疗，延缓肾功能恶化，改善患者预后。(二)CKD在基层医疗机构的管理推荐意见：建议存在下述1种及1种以上的CKD高危患者，每36个月行CKD筛查 老年人(大于65岁人群) “三高”：高血压、高血糖、高脂血症 肥胖(BMI>28kgm2)或超重(BMl>24kgm2) 有肾脏疾病家族史基层卫生服务是保障公众生命健康的重要基础，高血压、高血糖、高脂血症(三高)等是CKD常见的高危因素，在全科和社区卫生服务中心的患者群体中亦十分常见。对上海6053名社区人群开展的CKD流行病学调查数据显示，高血压患病率为33.3%,高脂血症患病率为37.1%,糖尿病患病率为12.3%o一项在北京开展的CKD流行病学调查表明，70.6%社区卫生中心就诊患者至少存在1种CKD危险因素，但这些高危人群中，仅17.2%接受过肾脏病筛查。目前亟须加强基层医疗工作者的培训，提高CKD诊断和治疗水平。“三高”患者合并CKD后极易引起“三高”控制不佳，增加心血管疾病发病风险，加大治疗难度等。因而应早期进行CKD筛查，加强“三高”控制，减少CKD发生。止匕外，全科和社区卫生服务中心亦需加强健康教育，对老年人、“三高”、超重肥胖、孤立肾、有肾病家族史等患者进行早期筛查和定期复查。高尿酸血症亦是社区卫生服务中心的患者常见的一种合并症，流行病学调查提示，高尿酸血症患病率约为1L7%。高尿酸血症是慢性肾脏病潜在的独立危险因素，需对高尿酸患者行定期筛查，必要时转诊至相应科室进行治疗。建议在基层医疗机构发现难以控制的肾功能恶化或蛋白尿增多的患者，应转诊至相应专科，进行全科与专科结合的管理，共同守护公众生命健康。二、CKD的多学科筛查和诊断（一）CKD的多学科筛查推荐意见：建议CKD高危人群的多学科筛查指标包括：UACR（尿白蛋白/肌酊比值），如无检测条件可考虑尿常规初步筛查eGFR1 .筛查指标：UACR尿常规、eGFR是CKD的重要筛查指标。单独依靠肌酎水平难以正确评估肾功能，eGFR采用基于肌酎的慢性肾脏病流行病学合作研究（chronickidneydiseaseepidemiologycollaboration,CKD-EPI）公式（便捷计算请登录网站https：/ckdepi.orgequations/gfr-calculator）0如果有检测胱抑素C的条件，建议进一步采用基于肌酎和胱抑素C联合的CKD-EPICr-cyst公式计算eGFR。对部分特殊人群（如营养不良、肌肉萎缩、分解代谢消耗性疾病等），CKD-EPI公式或CKD-EPICLcyst公式计算eGFR可能存在一定误差，需谨慎解读评估肾功能，必要时可行外源性标志物辅助评估肾功能。尿微量白蛋白，即尿液中白蛋白含量在30300mg/24h（已超出正常参考值上限，但尚未达到临床蛋白尿300mg/24h水平），是反映全身血管内皮细胞功能障碍