妊娠期高血压疾病诊治的相关问题.docx

妊娠期高血压疾病诊治的相关问题妊娠期高血压疾病(hypertensivedisordercomplicatingpregnancy,HDCP)是产科最常见的并发症，发病率为3%5%,是孕产妇死亡的主要原因之一。近年来,随着对HDCP研究的不断深入,对该疾病的认识越来越明确,有关HDCP的命名和分类发生变化。2000年美国国立卫生研究院(Natie)nalInstituteofHealth,NIH)的妊娠期高血压工作组(WorkingGrouponHighBloodPressureinPregnancy)首先引入了HDCP的概念,并废除了“妊娠诱导的高血压(PregnanCyinducedhypertension,PIH)”的概念,对几个关键概念进行了重新定义口。为此，2002年美国妇产科医师学院(AmeriCanCollegeofObstetriciansandGyneCoIOgiStS,ACOG)进一步完善了有关定义和临床诊治规范2。随后,英国、澳大利亚、加拿大等国家相继制定了各自的指南。我国的妇产科学五年制3及八年制4教材中也作了相应修改。这些改进体现了科学的进步,更准确地反映了疾病的严重程度,有利于临床诊治,但不可避免地带来了一定的混乱。本文就近年来国际上关于HDCP的命名、分类以及诊治原则作一解读,供各位同仁参考。一、定义和分类(一)HDCP是以高血压为特点的一类疾病高血压是HDCP的共同特征,包括:高血压患者妊娠和妊娠后出现高血压两大类疾病。具体分为妊娠期高血压(gestationalhypertension)、子痫前期(preeclampsia)一子痫(eclampsia)、妊娠合并慢性高血压、慢性高血压并发子痫前期。妊娠期发生的高血压疾病包括妊娠期高血压、子痫前期-子痫等,这类疾病的病因和发病机制不同于慢性高血压,是不同的疾病。因此,在思考诊治策略、病因研究等方面需要区别对待。（二）妊娠期高血压和子痫前期妊娠期高血压疾病是指在妊娠20周后出现的高血压,但无蛋白尿,且血压在产后12周内恢复正常。子痫前期定义为血压升高，同时伴有蛋白尿的出现。根据定义,妊娠期高血压应该为回顾性诊断。在妊娠期诊断的妊娠期高血压有3种发展趋势：（1）全部孕期和产后均未出现蛋白尿,产后12周内血压恢复正常,则确诊为妊娠期高血压；（2）在血压升高时无蛋白尿，但以后随诊过程中，一旦出现蛋白尿，即诊断为子痫前期；（3）即使全部孕期没有蛋白尿出现,在产后12周血压仍未恢复正常,应该诊断为慢性高血压。事实上,约有1/4的妊娠期高血压患者在数天或数周后出现蛋白尿，发展为子痫前期2;还有10%的子痫患者抽搐时未发现蛋白尿5,10%20%的溶血、肝酶升高、血小板减少（hemolysis,elevatedliverenzymes,lowPIateIetS,HELLP）综合征亦可发生在蛋白尿出现之前6-7。因此,对孕期血压升高的孕妇，即使尚未出现蛋白尿,仍需警惕病情加重的可能。蛋白尿是HDCP病情加重的标志。持续、逐渐加重的蛋白尿使母胎的风险急剧增加。大量高血压孕妇的肾组织活检研究表明，蛋白尿出现是肾小球病变的特征性表现，临床发生的子痫前期可能是隐匿性病理生理过程的终末表现,这个病理生理过程可能早在胚胎种植期就开始了。因此,高血压和蛋白尿是诊断子痫前期的两个必要条件。(三)重度子痫前期随着子痫前期的病情加重,孕妇几乎所有的重要脏器均受到不同程度的影响，如脑、心、肺、肝、肾等。重度子痫前期的诊断除了高血压和蛋白尿进一步恶化,还包括那些反映孕妇和胎儿器官损伤的指标。在认识重度子痫前期时还需要注意以下几方面：1 .在重度子痫前期的诊断中，除了孕妇的指标还包括胎儿的指标。在某些子痫前期患者中，孕妇的症状和体征可能不严重,但如出现了胎儿的并发症,临床还是要诊断为重度子痫前期。在ACOG(2002)的指南中，胎儿并发症包括羊水过少、胎儿发育受限和胎儿窘迫。加拿大妇产科医师学会(SoCietyofObstetriciansandGynecologistsofCanada,SOGC)(2008)的指南中，胎儿的并发症包括羊水过少、胎儿生长受限、死胎、脐动脉舒张期末血流缺失或反流。2 .孕妇的血压和蛋白尿不是判断病情的惟一指标。在很多病情十分严重时,血压和蛋白尿的改变可能并不明显。如子痫抽搐或HELLP综合征患者血压亦可能在140/90mmHg(1mmHg=O.133kPa)以下。3 .子痫前期的病情进展缓急不一。部分患者在很短的时间内从轻度子痫前期转化为重度子痫前期,亦有部分患者直到分娩仍为轻度子痫前期。因此,一旦诊断为子痫前期,就需要定期评估病情,密切监测母胎并发症。4 .子痫前期的发病孕龄亦是判断病情严重程度的指标。SOGe(2008)把孕34周前发病也作为重度子痫前期的指标之一8。(四)子痫前期的伴发疾病(comorbidconditions)在评估子痫前期的病情时，除了考虑疾病本身的严重程度,还要考虑妊娠合并的其他并发疾病。2008年,SOGC提出了伴发疾病的概念8o子痫前期的伴发疾病指除了妊娠因素外合并有其他疾病,导致病情加重,预后不良，尚需要额外的抗高血压治疗,重新制定降压治疗的指征和血压控制范围。这类疾病指心血管疾病的主要高风险因素,如1型或2型糖尿病、肾实质或肾血管病变、心血管疾病等。(五)HELLP综合征WeinStein9把重度子痫前期发生溶血、肝酶升高和血小板减少称为HELLP综合征。血管内溶血的诊断指标包括外周血涂片发现破碎的红细胞和乳酸脱氢酶(lactatedehydrogenase,LDH)升高，溶血和肝脏受损均可导致LDH升高。其他指标包括谷丙转氨酶(aspartateaminotransferase,AST)升高、胆红素升高(>20.5molL)和血小板降低(100X109/L)10。发生完全性HELLP综合征时，患者预后较差。约70%的HELLP综合征发生在妊娠期,30%发生在产后11。孙瑜和杨慧霞12报道，即使是轻度子痫前期患者,亦可能发生HELLP综合征。HELLP综合征虽然被认为是子痫前期的并发症,但仍可以发生在子痫前期临床表现不明显的情况下6o10%的HELLP综合征患者发病时血压在正常范围。Stella等13报道了1例HELLP综合征患者无高血压和蛋白尿，以肺栓塞为首发症状，随后发生肝被膜下血肿的病例。子痫前期患者中，仅有1项或2项HELLP指标异常者,称为部分性HELLP综合征,这部分患者仍要引起重视14o与完全性HELLP比较,部分性HELLP的预后相对较好;但与无HELLP的重度子痫前期相比,早产、子痫的发病率明显升高15,围产儿死亡率仍明显升高16。二、诊断思路1 .判断是否存在子痫前期:根据HDCP的分类,临床根据发病孕龄和是否存在高血压和蛋白尿就能诊断是否存在妊娠期高血压或子痫前期（表）o由于三分之一的妊娠期高血压患者在随后的妊娠过程中可能发展为子痫前期，因此,这类孕妇在全部孕期和产后需要加强母胎监护。2 .判断是否为重度子痫前期：一旦诊断为子痫前期，需要全面检查,综合评估病情严重程度。诊断重度子痫前期的指标除了血压进一步升高（160/1IOmmHg）和尿蛋白加重外,还需要进行一系列的实验室检查和辅助检查，了解是否存在孕妇重要器官和系统的损伤，以及胎儿并发症（羊水过少、脐动脉血流反流或缺失、胎儿发育受限和死胎）。3 .是否存在特殊情况:新的分类标准的重大进步在于把母胎并发症纳入到重度子痫前期的诊断指标中，更准确地反映了病情的严重程度。但仍有一些特殊情况。（1）妊娠34周前发病的子痫前期称为早发型子痫前期,存在孕期病情加重的可能。妊娠34周前发病的妊娠期高血压有50%在以后发展为子痫前期。（2）HDCP合并有其他疾病时母胎预后不良。当子痫前期并发心血管疾病高风险因素,如糖尿病、肾脏实质或血管疾病、心血管疾病、系统性红斑狼疮等，病情可能加重,需要重新制定治疗计划,严格控制血压。（3）从轻度子痫前期发展为重度,可能为缓慢的过程,也可能迅速加剧。有些患者首次就诊时就表现为严重的疾病；还有些患者已经出现严重的并发症时，血压和蛋白尿的改变仍很轻微。三、子痫前期的预测和预防大量的病因学研究提示子痫前期患者在妊娠早、中期就存在胎盘血管重铸障碍,该理论为子痫前期的预测提供了理论基础。为此,许多科学家进行了长期的探索，但是,至今尚未发现理想的能准确预测子痫前期发生的方法。尿酸是最广泛应用的预测指标,但其预测子痫前期的阳性预测值仅为33%,临床应用价值尚未得到肯定。子宫动脉的多普勒指标在低危人群中预测子痫前期被认为是无效的2oSoGe（2008）推荐根据一般情况、分娩史和本次妊娠的病史特点把孕妇分为子痫前期的高危和低危人群（表2）,并针对不同人群采取不同的孕产妇保健策略8。当出现1个重要指标或2个一般指标时,子痫前期的发病风险升高24倍,定义为高风险人群。在英国，要求在妊娠早期初诊时进行子痫前期风险评估，若为高风险人群，需要加强孕产妇保健和监测。数十年来,许多科学家针对子痫前期的预防开展了大量的研究,文献报道的预防子痫前期的方法有小剂量阿司匹林17、钙剂18、低盐饮食19、多种维生素（含叶酸）20、运动、深海鱼油、维生素C和E等。研究对象主要分为低危人群和高危人群。针对不同的人群效果不同。大部分文献把高危人群定义为孕妇年龄（18岁、翻身试验阳性、多胎、妊娠前高血压或前次妊娠并发子痫前期史。目前针对低危人群预防均不理想,但针对高危人群的预防可能有一定的效果21o对低钙的患者补充钙剂（lgd）,高危人群应用小剂量阿司匹林可以降低子痫前期的发病率17,22。戒烟、戒酒、围孕期服用多种维生素（含叶酸）有一定的保健效果23o高血压疾病患者需要低脂饮食,但是否可以降低子痫前期发生的依据不足。肥胖是子痫前期的高风险因素，理论上控制饮食减肥可以降低子痫前期的发病风险,但目前尚无足够的证据8。四、治疗HDCP是妊娠相关疾病,妊娠本身诱导妊娠期高血压和子痫前期的发病,加重妊娠前存在的高血压疾病。终止妊娠是惟一有效的、针对病因的治疗方式,但过早终止妊娠会导致胎儿并发症增加。因此,HDCP的处理原则是控制病情、预防并发症、适时终止妊娠。1 .一般处理:对于所有HDCP患者，尚无证据提示低盐饮食、低糖饮食、心脏病健康饮食等可改善血压和蛋白尿。相反,一项观察性的研究表明在子痫前期孕妇中低盐饮食不仅不能降低血压,而且使血容量减少,加重病情24。针对HDCP患者,医护人员往往劝说患者注意休息、减少工作强度、解除紧张情绪,但至今尚无足够的证据表明运动、休息、解除紧张情绪等有利于HDCP。对于是否需要住院治疗,观点不同。妊娠期高血压患者住院后严格卧床休息可以降低严重高血压(RR=O.58,95%CI:0.380.89)和早产(RR=O.53,95%CI:O.290.99)的发病率25。但亦有研究表明子痫前期患者住院后并不改善预后26o对于重度高血压和重度子痫前期患者,建议住院治疗。但是,轻度子痫前期和轻度的妊娠合并高血压患者,SOGC和ACOG均建议门诊随访2,8o这部分患者需要在医院全面评估病情,排除重度子痫前期和重度高血压疾病。门诊随访有留院观察和家庭保健两种形式,采用家庭保健的患者应该有正规的产前家庭监护计划。决定是否采用家庭保健的因素包括患者居住地与就诊医院的距离、提供足够的保健能力、患者的依从性、血压的稳定性以及病情稳定无伴发疾病等26-27o由于我国缺乏相应的产前家庭监护规范，因此,尽量建议住院治疗。2 .降压治疗:妊娠期高血压较为严重的是子痫前期患者,而大部分严重子痫前期患者的血压在发病前往往在正常范围，因此,子痫前期的血压升高多是急性