医疗纠纷赔偿协议.docx
医疗纠纷赔偿协议甲方（医疗机构）：名称：医疗机构全称法定代表人：法人姓名地址：医院地址联系电话：联系电话乙方（患方）：患者姓名：患者姓名性别：性别年龄：年龄身份证号：身份证号码地址：患者地址联系电话：联系电话与患者关系：如本人、家属等鉴于乙方在甲方处接受医疗服务过程中发生了医疗纠纷,经双方友好协商，就该医疗纠纷的赔偿事宜达成如下协议：一、医疗纠纷情况说明患者基本病情及诊疗过程：乙方于入院时间因主要症状入住甲方医院科室名称,入院诊断为入院诊断详情。在住院期间，甲方为乙方实施了列举主要诊疗措施，如手术名称、药物治疗方案等。然而，乙方在治疗后出现了描述具体的不良后果，如伤口感染未愈合、器官功能损伤等情况,双方就此产生医疗纠纷。双方对纠纷的认知：甲方承认在对乙方的诊疗过程中，存在详细说明甲方认可的医疗过错行为，如手术操作失误、用药不当、未充分履行告知义务等,该过错行为与乙方目前所遭受的人身损害后果存在一定的因果关系。乙方亦认可甲方对纠纷情况的上述陈述,并同意依据本协议约定的赔偿方式解决此次纠纷。二、赔偿项目及金额医疗费：乙方在甲方处住院期间已经产生的医疗费用共计人民币X元（大写：大写金额）,其中乙方已支付X元，尚欠甲方X元。经协商，甲方同意免除乙方所欠的医疗费用，并额外补偿乙方因本次医疗纠纷而进行后续治疗所可能产生的合理医疗费用预估为人民币X元（大写：大写金额）。后续治疗费用将根据乙方实际治疗情况凭有效票据结算,若实际费用超出预估金额,超出部分由乙方自行承担;若未达到预估金额，剩余部分甲方无需乙方退还。误工费：乙方因本次医疗纠纷导致误工，误工时间自误工起始日期至误工结束预计日期,共计X天。按照乙方实际收入情况，其每日平均收入为人民币X元,故甲方应赔偿乙方误工费共计人民币X元（大写：大写金额）o乙方需提供工作单位出具的误工证明、收入证明及工资发放记录等相关证据材料，以证明其误工损失。护理费：乙方在治疗及康复期间需要专人护理，护理期限自护理起始日期至护理结束预计日期,预计共需护理X天。乙方聘请护工进行护理，护工每日费用为人民币X元，因此甲方应支付乙方护理费共计人民币X元（大写：大写金额）o若乙方由家属护理，家属因护理产生误工损失的，按照家属的误工损失计算护理费，需提供家属误工相关证明材料，计算方式同误工费。住院伙食补助费：乙方住院共计X天，按照当地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准每天人民币X元计算，甲方应赔偿乙方住院伙食补助费共计人民币X元（大写：大写金额）O营养费：考虑到乙方的身体恢复需要加强营养，甲方同意按照每天人民币凶元的标准，支付乙方营养费，营养期自营养起始日期至营养结束预计日期,共计凶天，总计人民币凶元（大写：大写金额）O残疾赔偿金（若适用）：经双方共同委托具有资质的司法鉴定机构鉴定，乙方的伤残等级为具体伤残等级。根据当地上一年度城镇居民人均可支配收入（或农村居民人均纯收入）标准具体标准金额,结合乙方的伤残等级及年龄等因素，甲方应赔偿乙方残疾赔偿金共计人民币X元（大写：大写金额）o伤残鉴定费用人民币X元（大写：大写金额）由甲方承担，乙方已垫付的，甲方应在本协议签订后X日内支付给乙方。残疾辅助器具费（若适用）：因乙方伤残情况需要配备残疾辅助器具,如轮椅、拐杖、假肢等，甲方同意一次性支付乙方残疾辅助器具费人民币X元（大写：大写金额）,以满足乙方康复及日常生活所需。乙方需提供购买残疾辅助器具的正规发票及配置机构出具的证明文件,证明所购器具的必要性及合理性。被扶养人生活费（若适用）：乙方需扶养的人员包括列举被扶养人姓名、年龄、与乙方关系等,根据当地上一年度城镇居民人均消费性支出（或农村居民人均年生活消费支出）标准具体标准金额,结合被扶养人的人数、年龄及乙方的伤残赔偿指数等因素，甲方应赔偿乙方被扶养人生活费共计人民币X元（大写：大写金额）。乙方需提供被扶养人的身份证明、户籍证明、亲属关系证明以及被扶养人无劳动能力和生活来源的证明材料。精神损害抚慰金：鉴于乙方因本次医疗纠纷遭受了身体和精神上的双重痛苦，甲方同意支付乙方精神损害抚慰金人民币X元（大写：大写金额）,以慰藉乙方所受的精神创伤。交通费：乙方及其必要的陪护人员因就医、转院、进行伤残鉴定等事宜实际发生的交通费用，甲方同意按照乙方提供的交通费票据金额进行赔偿，预计人民币X元（大写：大写金额）O乙方需提供与就医、转院、鉴定等时间和地点相符合的交通费正式票据，如火车票、汽车票、出租车发票等，票据应注明乘车人姓名、乘车时间、起止地点等信息。以上各项赔偿费用总计人民市X元（大写：大写金额）,此赔偿金额为甲方对乙方因本次医疗纠纷所遭受的全部损失的一次性赔偿，乙方同意在收到甲方支付的赔偿款后,不再就本次医疗纠纷向甲方提出任何其他形式的赔偿要求或主张其他任何权利，包括但不限于向人民法院提起民事诉讼、向卫生行政部门申请行政调解或向其他任何第三方机构投诉等。三、赔偿款支付方式及时间支付方式:甲方应将上述赔偿款人民币X元（大写：大写金额）通过银行转账的方式支付至乙方指定的以下银行账户：开户银行：开户银行名称账户名称：乙方账户姓名银行账号：银行账号支付时间：甲方应在本协议签订后的X个工作日内，将赔偿款的X%即人民币X元（大写：大写金额）支付至乙方账户作为预付款；在乙方完成双方约定的后续治疗事项（如有）或提供完整的赔偿资料（如后续治疗费用发票、误工证明等）后的X个工作日内，甲方将剩余的赔偿款人民币X元（大写：大写金额）支付至乙方账户。四、双方权利与义务甲方权利与义务：权利：甲方有权要求乙方在收到赔偿款后,按照本协议约定履行相应的义务,不得再就本次医疗纠纷向甲方主张任何其他权利或提出额外的赔偿要求。甲方有权对乙方提供的与赔偿相关的证明材料进行核实,如发现乙方提供虚假材料，甲方有权要求乙方返还已支付的赔偿款，并依法追究乙方的法律责任。义务：甲方应按照本协议约定的赔偿项目、金额、支付方式和时间，向乙方足额支付赔偿款。甲方应积极协助乙方办理与赔偿相关的手续,如提供必要的医疗文件、证明材料等，以确保乙方能够顺利获得赔偿款。甲方应对本次医疗纠纷及赔偿协议的内容予以保密,未经乙方书面同意，不得向任何第三方泄露相关信息。乙方权利与义务：权利：乙方有权要求甲方按照本协议约定支付赔偿款,并在甲方未按时足额支付赔偿款时，通过法律途径追究甲方的违约责任。乙方有权要求甲方对其因本次医疗纠纷所遭受的人身损害后果承担相应的赔偿责任,包括但不限于因后续治疗而产生的合理费用增加等情况。义务：乙方应在收到甲方支付的赔偿款后，签署收款确认书，并向甲方出具收款凭证。乙方应按照本协议约定,不再就本次医疗纠纷向甲方提出任何其他形式的赔偿要求或主张其他任何权利，同时应保证其亲属、代理人等相关人员也遵守本协议约定。乙方应向甲方提供真实、有效的与赔偿相关的证明材料，如因乙方提供虚假材料导致甲方遭受损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。乙方应对本次医疗纠纷及赔偿协议的内容予以保密,未经甲方书面同意，不得向任何第三方泄露相关信息，不得在任何公开场合（包括但不限于互联网、社交媒体、新闻媒体等）发表对甲方不利的言论或信息，损害甲方的声誉和形象。五、违约责任若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款,每逾期一日，应按照逾期未支付金额的X%向乙方支付违约金。逾期超过X日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部赔偿款及违约金，同时乙方有权通过法律途径追究甲方的违约责任,甲方应承担乙方因维权而产生的诉讼费、律师费、差旅费等所有合理费用。若乙方违反本协议约定，在收到甲方支付的赔偿款后，仍就本次医疗纠纷向甲方提出任何其他形式的赔偿要求或主张其他任何权利，乙方应立即返还甲方已支付的全部赔偿款，并按照赔偿款总额的X%向甲方支付违约金。同时，甲方有权通过法律途径追究乙方的违约责任，乙方应承担甲方因维权而产生的诉讼费、律师费、差旅费等所有合理费用。六、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的，任何一方均有权向本协议签订地有管辖权的人民法院提起诉讼。在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议的其他条款。七、其他条款本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：法定代表人（签字）：签订日期：年一月一日乙方（签字）：签订日期：年一月一日签订地点：
