中国高海拔地区血糖监测临床应用专家共识（2024版）.docx

中国高海拔地区血糖监测临床应用专家共识（2024版）摘要为了规范我国高海拔地区的血糖监测，提升糖尿病管理水平，西藏医学会内分泌及糖尿病学分会联合青海医学会内分泌糖尿病学专业分会组织相关领域专家，成立了中国高海拔地区血糖监测临床应用专家共识编写委员会，以循证医学证据为基础，根据国内外最新研究结果，重点参考中国血糖监测临床应用指南（2021年版），结合高海拔地区的临床实践，充分考虑当地文化、经济和医疗条件,撰写了中国高海拔地区血糖监测临床应用专家共识（2024版），以期作为中国血糖监测临床应用指南的补充。本共识强调了高海拔地区血糖监测的必要性、可行性及其特殊性，探讨了特殊环境因素及设备技术适应性对血糖监测的影响o共识内容涵盖静脉血葡萄糖监测的注意事项、血糖监测仪器的选择、监测频率、持续葡萄糖监测系统和无创血糖监测的选择与应用等，对糖化血红蛋白检测技术在高海拔地区的适用性进行了说明。共识为高海拔地区人群的血糖监测提供了较为全面的指导和建议，以提升高海拔地区糖尿病管理水平和患者的生活质量。血糖监测是糖尿病综合管理的重要手段之一，有助于早期发现和管理糖尿病，对血糖控制达标和防治糖尿病急、慢性并发症具有重要意义。中华医学会糖尿病学分会制订了中国血糖监测临床应用指南，对于推动血糖监测的规范化发挥了积极作用。青藏高原地区海拔高、地域辽阔，地理、气候和人文条件独特，各地市所处海拔高度不一，目前尚无针对性的血糖监测诊治流程和共识。为了规范我国高海拔地区的血糖监测，提升糖尿病管理水平，西藏医学会内分泌及糖尿病学分会联合青海医学会内分泌糖尿病学专业分会组织相关领域专家，成立了中国高海拔地区血糖监测临床应用专家共识编写委员会。以循证医学证据为基础，根据国内外最新研究结果，重点参考中国血糖监测临床应用指南（2021年版），结合青藏高原高海拔地区的临床实践，充分考虑当地文化、经济和医疗条件，撰写了中国高海拔地区血糖监测临床应用专家共识（2024版），以期作为中国血糖监测临床应用指南的补充。依据牛津循证医学中心证据分级方法，参考国内外共识制订的方法学文献，根据证据等级将推荐强度分为A（强）、B（中）、C（If）共3级，以代表共识制订工作组的建议。A级指证据基于多项随机对照试验或Meta分析；B级指证据为单项随机对照试验或多项非随机对照试验；C级指证据基于专家共识意见和（或）基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。海拔是指地面某个地点高出海平面的垂直距离，国内外在海拔高度区分上存在一定差异。海拔2500m以上的地区能产生明显的生物效应，被定义为高原。国内学者根据高原高度的差异，分为高海拔（25004500m）、特高海拔（45005500m）和极高海拔（5500m）高原o鉴于特高海拔与极高海拔地区缺乏相关血糖监测研究的证据，故本共识主要适用于生活在25004500m的高海拔地区人群。静脉血葡萄糖监测要点提示：1 .推荐采用静脉血分离的血浆进行血糖检测作为诊断糖尿病的依据（八）2 .检测的标本推荐在30min内分离血清或血浆，对于无法1h内离心而分离出血清或血浆者，推荐使用氟化钠-柠檬酸抗凝管及冷藏或采用分离胶采血试管，并且尽快离心（物理隔绝），尽量抑制葡萄糖酵解（八）3 .对于严重高脂血症的人群，推荐择日再次进行采血或将血清高速离心后再检测葡萄糖（B）作为糖尿病的诊断标准，首先要求所测量的数值能准确反映人体血糖水平，且不容易受到其他因素的影响，因此，推荐采用静脉血分离的血浆进行血糖检测作为诊断糖尿病的依据卬5。因抽取静脉血有创须在生化设备上才能得到化验结果，不利于即时了解血糖状态，故不推荐用于血糖监测。在高海拔地区，高原红细胞增多症（highaltitudepolycthemia,HAPC）是由于高原低氧引起的红细胞过度代偿性增生的一种慢性高原病，在高海拔区域常见。HAPC发病率随海拔增加明显增高。HAPe表现为红细胞和全血容量绝对增加，低氧血症、血黏度增高，血流阻力加大，血流缓慢，白细胞和血小板计数正常。这一特征导致静脉血分离的血清或血浆减少，葡萄糖酵解速度加快，溶血现象增多，采血时需注意血量应多于要求血量的2倍以获取足够的血清或血浆用于检验。采血后推荐30min内离心，2h内完成检测以避免葡萄糖酵解。不具备及时送检条件时，应当考虑添加抑制葡萄糖酵解物质或低温保存延缓葡萄糖酵解。LiPPi等报道，对于无法1h内离心而分离出血清或血浆者，推荐使用氟化钠-柠檬酸抗凝管及冷藏或采用分离胶采血试管，并且尽快离心（物理隔绝），尽量抑制葡萄糖酵解过程，以实现更高程度的血糖监测准确性和标准化。长期在高原居住的人群大多为高脂肪、高蛋白饮食，对于严重高脂血症的人群，推荐择日再次进行采血或将血清高速离心后再检测葡萄糖。乳糜血中的不可溶物质增多使标本混浊，标本透明度下降，生化检测时使入射光产生散射，影响化学反应的吸光度或产物颜色的变化，进而干扰检查结果。实验室可采用血清稀释法、生理盐水稀释法、高速离心法（通过高速离心分离出甘油三酯，取下层血清检测葡萄糖）等方法处理标本。肠外营养输入脂肪乳的患者，需输注结束后12h后再行采样。毛细血管葡萄糖监测要点提示：1 .推荐居家血糖监测选择便携式毛细血管葡萄糖监测（八）2 .推荐在高海拔地区使用不受环境氧气、血氧浓度影响且红细胞压积范围较宽的葡萄糖脱氢酶便携式毛细血管葡萄糖监测设备（八）3 .糖尿病患者的血糖监测频率应根据实际需求个体化（B）一、毛细血管葡萄糖的检测影响因素糖尿病患者居家时，主要以毛细血管血糖进行自我监测为主，也称即时检测，主要用于了解自身血糖水平，而并不用于诊断。便携式血糖仪具有测量速度快、成本低廉、操作方便、结果准确等优点，故推荐用于家庭使用E10O国际上衡量血糖仪检测系统准确度的基础标准来自IS015197：2013的相关规定，对家用血糖仪的误差范围提出了具体要求，即当血糖浓度25.5mmol/L时，检测结果的最低误差范围不得超过±15%口口o目前市场上的便携式血糖仪均采用电化学法，即电极法，是一种电流型酶传感器，吸血方式为“虹吸式”，这也保证了多数仪器只需要11以下的需血量。采用的生物反应酶主要有葡萄糖氧化酶（glucoseoxidase,GOD）和葡萄糖脱氢酶（glucosedehydrogenase,GDH）。Fink等在海拔14410英尺（相对于4392.17m）登山时评估了GOD便携式血糖仪的精度和准确度，发现该方法的血糖仪精度受海拔、温度和相对湿度的影响。卫生行业标准WS/T781-2021便携式血糖仪临床操作和质量管理指南中指出，采用GDH方法的便携式血糖仪不受氧气和氧分压的影响，因联用不同辅酶容易受到其他糖类物质（如麦芽糖、木糖、半乳糖）的干扰，但仍是受干扰最小的酶。同时，随着海拔的升高，高原人群红细胞的代偿性携氧能力需要进一步加强，人体内红细胞数量逐渐增加，红细胞压积（hematocrit,HCT）会进一步升高，两种反应酶的血糖仪检测结果会偏低，贫血患者的HCT较低，会发生检测出的血糖结果偏高的情况。其他因素如体内PH值、温湿度、体内代谢物（胆红素、甘油三酯、尿酸、肌酎等）水平、还原性物质（如维生素C、对乙酰氨基酚等）都会影响检测结果口品。不同品牌的血糖仪精准性受HCT的影响不尽相同，因此，在高海拔环境下选择便携式血糖仪时，推荐选择HCT测试范围较宽的仪器15-16O此外,卫生行业标准WS/T781-2021的操作规范中,对消毒、采血部位、按压、取第2滴血液滴入试纸上的指定区域均进行了规定。总之，推荐使用干扰因素相对较少、HCT范围较宽的便携式血糖仪。二、监测频率与注意事项推荐根据病情和治疗的实际需要制定个体化监测方案，推荐监测频率个体化。1.对于采用生活方式干预的人群而言，通过监测血糖来了解运动和饮食对血糖的影响非常必要，可以依据血糖波动情况调整生活方式。1.1 型糖尿病患者病情稳定时，推荐每周监测2d内不同时间点的血糖，可选择空腹+三餐后+睡前血糖，或三餐前+睡前血糖，必要时再加测夜间血糖。3 .对于2型糖尿病患者，在胰岛素治疗开始阶段，患者每日至少自测血糖5次，达到治疗目标后可每日监测24次；改为口服降糖药血糖控制稳定的患者，可每周监测24次空腹或餐后2h血糖。4 .特殊情况下，如运动后、饮酒后或身体不适时，应增加血糖监测次数。5 .基层医疗机构应根据患者的具体情况，提供适宜的血糖监测频率建议。糖化血红蛋白要点提示：1 .尚不推荐糖化血红蛋白用于高海拔地区的糖尿病诊断(B)2 .建立和完善国家糖化血红蛋白标准化计划(NGSP)和(或)国际临床化学和检验医学联合会(IFCC)资质认证参考系统，是达到糖化血红蛋白测定标准化的有效途径（八）大量循证医学结果显示，糖化血红蛋白(glycatedhemoglobinAlc,HbAlc)是评估糖尿病患者长期血糖控制状况的公认标准，也是调整降糖治疗方案的重要依据，是反映血糖水平的良好指标。HbAIC是人体血液中红细胞内的血红蛋白与葡萄糖结合的产物。血糖和血红蛋白结合生成HbAlC是不可逆反应，因此，任何引起血红蛋白含量或结构变化的因素都会干扰HbAIC测定，对检测结果产生影响。HbAlC与血糖浓度成正比，并且能够反映过去3个月内的平均血糖水平。HbAlC的测定方法有多种，不同方法采用的原理不同，测定组分也不一样。按原理可分为两大类：一类是基于糖化血红蛋白与非糖化血红蛋白所带电荷不同，如离子交换层析法、电泳法；另一类是基于糖化血红蛋白与非糖化血红蛋白的结构不同，如免疫法、亲和层析法及酶法等。因为检测方法所测定的糖化血红蛋白组分不同，受到的干扰因素也不一致，所以不同方法间测定值存在差异。但无论采用何种检测方法，都统一采用糖化血红蛋白中的HbAiC组分作为报告结果。20世纪90年代，美国建立了国家糖化血红蛋白标准化计划（nationalglycohemoglobinstandardizationprogram,NGSP）2000年我国开展了第一次全国糖化血红蛋白室间质量评价（externalqualityassessment,EQA）计划，全国和区域性EQA计划有机结合，为我国糖化血红蛋白标准化工作奠定了基础。目前公认的国际临床化学和检验医学联合会（InternationalFederationofClinicalChemistryandlaboratorymedicine,IFCC）分析系统是高度特异和准确的HbAlC一级参考方法，它具有完整的计量学溯源链，可溯源至国际单位（Sl单位）制,是HbAIC测定标准化唯一有效的参考系统,2口。需要说明的是，参考系统（包括仪器、试剂及校准物）中任何因素的改变,都会对检测结果产生影响。因此,推荐实验室采用NGSP和（或）IFCC资质认证的仪器、试剂及校准物，并积极参加卫生行政管理部门组织的室间质量评价（能力验证）活动、一致性计划等。测定HbAiC结果国际公认的参考方法是IFCC推荐的高效液相色谱串联电喷雾电离一级质谱或高效液相色谱串联毛细管电泳，2种方法结果一致。HbAk测定指定比对方法，NGSP使用离子交换高效液相色谱法为参考方法，目前为HbAk测定的指定比对方法。HbAk有国际标准物质校准：22o任何引起血红蛋白数量与质量变化的因素都会干扰HbAlc测定结果。高海拔地区HAPC是常见的慢性高原病。进入高海拔地区，人体红细胞数量代偿性增多，这也是导致血红蛋白数量与质量变化的因素。在高海拔地区还存在一些非方法学特异的干扰因素，如红细胞生存周期的异常。任何可能缩短红细胞寿命的因素，如溶血性贫血、大量失血、脾肿大、风湿性关节炎及慢性肝脏疾病等都可使HbAlC的测定结果假性降低；任何可引起红细胞平均寿命增加的因素，如脾切除、再生障碍性贫血、维生素B2