中国卒中学会急性缺血性卒中再灌注治疗指南2024.docx

中国卒中学会急性缺血性卒中再灌注治疗指南2024【摘要】近年来，急性缺血性卒中静脉溶栓和机械取栓领域的临床试验取得了显著进展，新的研究结果不断扩大静脉溶栓和机械取栓的适应证人群。基于研究进展，中国卒中学会急性缺血性卒中再灌注治疗指南2024编写组邀请我国卒中领域的专家，对现有的急性缺血性卒中再灌注治疗证据进行广泛讨论，形成了分级推荐意见。本次指南制定对静脉溶栓和机械取栓治疗的最新筛选标准进行了概述，并汇总了不同溶栓药物选择的现有证据，以期对急性缺血性卒中的再灌注治疗决策提供帮助。【关键词】缺血性卒中；脑血管病；再灌注治疗；机械取栓；血管内治疗；静脉溶栓1指南形成过程卒中是中国乃至全球的主要死亡原因之一，具有高死亡率和高致残率的特点。我国每年约有200万卒中新发病例，其中缺血性卒中约占80%,给家庭和社会带来了巨大负担。在缺血性卒中的早期阶段,包括静脉溶栓和机械取栓在内的再灌注治疗可以恢复脑血流，显著改善患者的神经功能残疾。近年来，静脉溶栓和机械取栓领域的临床试验取得了显著进展,新的研究结果不断扩大静脉溶栓和机械取栓的适应证人群。基于最新的研究结果，中国卒中学会成立了急性缺血性卒中再灌注治疗指南2024编写组，对MEDLINE数据库中急性缺血性卒中再灌注治疗领域的研究进行检索（检索时间截至2024年9月30日），分析总结形成临床证据。邀请我国卒中领域相关专家，对现有证据进行广泛讨论,依据中国卒中学会指南制定指导手册中的推荐分类和证据级别体系（表1）对证据进行分级，形成中国卒中学会急性缺血性卒中再灌注治疗指南2024（以下简称指南）。«1中团卒中学会电康指南制定推舞分奥和*尊级别TulilrICUtkificutian<frrcOiMmefldativatandIetrh>CVidefl<edeelo<db,theCbinncStruke»«ecUtii»nCHttiCMIKuiCICMi类我微>»风险应实Jfc/给JMI作/治疗Oaft我直>>风幢需要有专门目的的研究实/蛉f1豫作/治疗圣合Hb集璇风险震霎多个目的的切双，更多m记政辑会利用可考虑犬康/蛤子H蚱/治疗碑,，评估多华人舞让姻亶自改NW的推荐*作/海为百阳/有WlT二解丫威出3分所It供f足够让据Ie特便向于叁伟/浴介口fM多项MT或EeHsf析掰也的迂据不一致XI于病效性"F效能界荐未崔广泛认耳多聊CI或Eta分析需出的UL据相当不一致jaa印估人群有限证据果向争期灯聋背通机研究检毒强作/治疗荀用/有效,证凫景9单RUT或：lFi机研究报净他向JJft件/寓行有用/有效的近Ife不致关T育饮Iiy行效的推荐京辑广迂认可T塘口5成甘陕机研究小比第证据相当不致评估人的*常新限与室共识见.假例研究或母疗标虚推神!作/洛疔苟用/有双勺京只识见.晌便辞究或淳力保准揖界除向十缘件，冬疗用用/有找令家熏比书什域,IMl修身立诊疗百准关乎丽1/疗效的推界来it广泛Wraa¼1tt.病例赛突或诊疗标与三1：RCT-XM叶国议&本指南概述了静脉溶栓和机械取栓的筛选标准，汇总了不同溶栓药物选择的证据，还形成了静脉溶栓（图1）与机械取栓（图2）绿色通道流程图，以期对临床缺血性卒中患者的再灌注治疗决策提供帮助。加时向在4八1T、KtPAi"（1口推）.A鞭证簿）rhPro-UK,LrA阳桂（口类棒仇BuFfil证弄一¾M.ntAm咐TNKiWft“臭椎涔.“A箫4AttUMlIPA海检“案惟布,8级讦第IR<H4ttX：t4HUWMMSS伊干,“V"的.人凡夫IhNIwSS讦分我通”2分）.也食入岛*成遂州08立2疆情】分）,任MM体不ItHM纣MIr力。叫55*"篌-M体述功”>2g.*佞忖。工璋耳NlRSSif愤叁识表翁）.EXTED笊。Q；极兄M。鲜6vm*tOmHk帆怆比殖7惮y>l.a义用江体M与征£械二体M4i4>iQa.w柳IlWw博林/：械妁M小M上干IUuMI禽£,但FWtGMJL*实4合隹<EACt3力草称:A*百M*人大独中明酊0桂£住心体依VM*1中箕冷江体机，依无幢心体网>13ITR体双与IJt核心体"之4>l$bl.攸一"今.时一付曾加戈一立以人MHhBHO-2姓律修我tiMMZ*Vf同育才&冶4»丽£一*&*界*'hC4muUWtaUMT+件.收E-»后+中攵除»1急但软血恰卒中IMl海标绿色通道流程FiRarrIflwcbrtofrvvttclunndfuriara*caM>m（I11mb4>iinculciccmicMro¼vPCMSPEerS后循环急性卒中ff后早期CT评分图2急性缺血性卒中机械取栓绿色通道流程Figure2Flowchartofgreenchannelformechanicalthrombectomyinacuteischemicstroke2静脉溶栓治疗2.1发病4.5h内静脉溶栓治疗Q对于发病4.5h内的缺血性卒中患者，静脉溶栓能否带来更好的功能结局？哪些药物可用于此类患者的静脉溶栓治疗？现有证据分析:卒中溶栓试验协作组织(STTC)的Cochrane系统综述和针对个体患者的荟萃分析证明，对于发病4.5h内的急性缺血性卒中患者,通过平扫CT(NCCT)指导的阿替普酶静脉溶栓治疗能够显著提高患者3个月时良好功能结局(mRS评分。2分)的比例。替奈普酶是仅需单次静脉推注的溶栓药物，与阿替普酶相比，其纤维蛋白特异性较高，半衰期较长。MEDLINE中检索到的12项比较了替奈普酶和阿替普酶对急性缺血性卒中患者疗效的随机对照试验(RCT)中，没有任何一项显示在未经选择的患者中，替奈普酶治疗的预后优于阿替普酶。2019年的一项荟萃分析显示，在急性缺血性卒中静脉溶栓治疗方面，替奈普酶不劣于阿替普酶，但其中具有较大样本量的NOR-TEST研究对荟萃分析的结果产生了显著影响，该研究使用了更高剂量(04mgkg)的替奈普酶，并纳入了相当比例(18%)的假性卒中患者。NOR-TEST的结果表明，对于急性缺血性卒中患者，替奈普酶静脉溶栓的预后并不优于阿替普酶，另外，两者的安全性相似。随后采用04mgkg剂量替奈普酶治疗中-重度缺血性卒中患者的临床研究(NOR-TEST2)表明，与阿替普酶相比，较高剂量的替奈普酶导致了更高的脑出血率，因此不再推荐这一剂量。TASTE-A研究中，与阿替普酶相比，替奈普酶(0.25mgkg)治疗获得了更好的影像学再灌注结果，但两组患者3个月时功能残疾CmRS评分56分)率的差异未达统计学意义。AcT研究和tTRACE2研究表明，在急性缺血性卒中静脉溶栓治疗中，替奈普酶(0.25mgkg)治疗在获得3个月良好功能结局CmRS评分02分)方面不劣于阿替普酶(0.9mgkg）,且安全性相似。TASTE研究在有影像半暗带的缺血性卒中患者中进一步证实了该结论。本编写组进行的荟萃分析纳入了对比卒中发病4.5h内替奈普酶与阿替普酶有效性与安全性的5项11I期临床大型RCTAcT.TRACE2、TASTE、阿替普酶与替奈普酶卒中溶栓评估试验2（ATTEST2）、中国卒中患者中给予替奈普酶和阿替普酶促进活动恢复的比较研究（ORIGINAL）,结果显示，在急性缺血性卒中患者的静脉溶栓治疗中，替奈普酶组与阿替普酶组相比，3个月时mRS评分。1分的患者比例更高（图3）,同时，症状性颅内出血的发生率（图4）和3个月死亡率（图5）的差异无统计学意义。研究林奈普酶阿警告施<S,%RR95%CRR95%(R事件数例良事件效'例息人数例AcT.2022年296R0226ft7659.91.06(0.93-1.21),三ATTEST2,2024年36983235283114.51.05(0.94-LI7>ORKHNAL.202453273251573341.71.03(OMTIQ)TASTE.2024年1913351883409.81.03(0.90-148)一TRACT2,2023年4397054056%24.11.07(0.W-IJ7)汇总(95%。)IR27¼Q617263365I(X)1.05(1.00-1.09)肝胆性1TiW4-OOO.Cbi0.49.<f-4(/»-0.97)./00.50.7M2繁体效应检脸:Z-2.I6俨0.()3)阿普利群更优瞥奈普脚E优ACT-阿瞥上与甘秦杳彩者力息后为立代卒中妁比较；ATTEST一阿智春薛。等余IH薛冬中旅检许生通龄；ORKilMM中国华中是十中给予普於4却和M瞽普峙促遗活动侬复的比粒稀£ASTE一普余普的和IH普普修辛中洛松评倚；YRACE-普全界琢耳灌注治疗息也殳仕4管Ir件.图3替奈普酹与阿普普治疗4.5h时间窗内急性缺血性卒中3个月极好功能结局(mRS评分07分)RRFigure3RRfore¾cdlentfunctional(MHe(Hne<11RSwore0>I)at3monthsbetweenlenecte>laeandalteplawforIbrtrralmrntarutcischcmks(rkrilhinIhc4.5bursIimcindo*研究甘奈智热*仲丽山百无M由阿都普事件无例行人长柯4X<%期195%GRR(95%C"A,2022年278002476332.0I.O7(O2-I.M)AmST2.2024年29H842189330.5L40(涧-243)4*ORIGINAL,2024年TASTB.2()24年9732933797366340Ill9,0LOI(0.40-2.52)1.51(054-4.20)TRACE2,2023球157111370617.5L15(tt55-239)F,汇息(95%CT)X93464733438中也性：TIw-OOO.C-0.80.<4(P03).1001.20(0.X9-I4)0.010.1110整体效应检验:/=1.19(40.23)普京普I*更优阿普普ftt更优AcT-所件*修§件*4科治42i1*A杜*中的比蚊IATTEST一所咎吉前。等余小的案中*栓砰估认姓，ORIGINALtIfi斗中息者中绐于普东*薛上呵铸*磅促进活动城«.的比楂研先；TASTE一耕奈*降“阿鲁小隆牛中凉检许价；TRACE一普余普峰再灌注治疗急仕乂金低MA管手件图4普奈普隋与阿普普酹治疗4.5h时何商内急性缺血性卒中症状性内出血发生率RRFigure4RRforthrincidenceofnn>ptomatkintracranialhemorrhagebetweentenectqyawandaltepl>Mrforthr<reatmc-ntofacutechcmi<t<11>