中国妊娠期糖尿病母儿共同管理指南（2024版）.docx

中国妊娠期糖尿病母儿共同管理指南（2024版）摘要随着我国糖尿病患病人数的快速增长以及生育政策进一步放开后高龄产妇的增加，妊娠期糖尿病（GDM）的患病人数逐年攀升，严重威胁母儿健康，亟须对GDM孕妇及其子代进行规范化管理。中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会组织内分泌代谢病学、妇产科学、儿科学、营养科学等领域专家共同撰写了中国妊娠期糖尿病母儿共同管理指南（2024版）。该指南共六章，主要内容包括GDM母儿共同管理的意义、GDM诊断与筛查、GDM孕妇管理方案、GDM孕妇子代管理方案等。该指南强调GDM孕妇及其子代共同管理的重要性及必要性，阐述了GDM孕妇及其子代监测和管理的具体策略。该指南的颁布将有助于指导和帮助临床医师对GDM孕妇及其子代进行全方位、全生命周期的规范化管理，旨在进一步改善母儿近远期健康。第一章背景随着我国糖尿病患病人数的快速增长以及生育政策放开后高龄产妇的增加，妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）患病人数逐年攀升，已成为妊娠期最常见的妊娠相关并发症之一。GDM会显著增加不良妊娠结局的风险，包括自然流产、胎儿畸形、先兆子痫、胎儿死亡、巨大儿、新生儿低血糖、新生儿高胆红素血症和新生儿呼吸窘迫综合征等I,甸0尽管GDM患者在怀孕期间得到了诊断和治疗，但GDM对孕妇和胎儿健康的影响并不随着妊娠的结束而终止,对母儿有终身的持久影响。有GDM病史的女性发生2型糖尿病(type2diabetesmellitus,T2DM)及心血管疾病的风险更高，其子代发生肥胖、糖代谢异常和心血管疾病的风险也显著增加I,甸oGDM孕妇及其子代接受全生命周期规范化管理，有助于促进血糖控制，降低不良妊娠结局的发生风险，阻断代谢疾病代际恶性循环。然而，目前国内外尚缺乏针对GDM母儿共同管理的指南。因此，由中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会牵头，内分泌代谢病学、妇产科学、儿科学、营养学等多学科、多领域专家共同参与，在国内外GDM相关领域最新证据的基础上，结合中国临床实践，制定了中国妊娠期糖尿病母儿共同管理指南(2024版)，旨在提升GDM母儿共同管理意识，规范管理策略，改善母儿近远期结局，减轻疾病带来的社会和经济负担。第二章编写说明本指南编制流程按照背景审查、证据检索与评价、起草框架与初稿、专家意见征集、撰写终稿等步骤进行。由中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会发起和牵头制订，由北京协和医院临床医学研究所提供方法学支持。本指南适用于参与GDM母儿全生命周期管理的相关医护人员。为确保本指南的代表性及专业性，邀请全国30多所大学附属医院、三级甲等医院的40余位内分泌代谢病学、妇产科学、儿科学、营养学专家共同参与，包括执笔者、专家委员会等。2023年9月开始文献检索、文献筛选与评价，并在整个撰写、修订过程中实时更新文献，纳入GDM相关指南、共识、系统综述、Meta分析、随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT)、观察性研究等。英文文献检索以PUbnIed、WebofScience>Embase>CochraneLibrary、Scopus>OVid等数据库为基础，中文文献检索以中国生物医学文献数据库、中国知网、万方知识数据服务平台、维普中文期刊服务平台等数据库为基础，采用“GDM、gestationaldiabetesmellitus>lifestyleintervention、physicalactivity、dietaryintervention、nutritionalintervention、hypoglycemicagents、insulin>metformin>glucosemonitoring>postpartumfollow-up>neonatalmonitoring>breastfeeding>childrengrowthanddevelopmentspediatricobesity>type2diabetesinchildrenandadolescents"和“妊娠期糖尿病、生活方式干预、运动干预、饮食干预、营养干预、降糖药物、胰岛素、二甲双服、血糖监测、产后随访、新生儿监测、母乳喂养、儿童生长发育、儿童肥胖、儿童及青少年2型糖尿病”等检索词。检索时间为建库至2024年8月31日。本指南采用推荐意见分级的评估、制订和评价(gradingofrecommendationsassessment,developmentandevaluation,GRADE)方法进行证据质量和推荐强度分级。推荐等级：对于有良好和一致的科学证据支持(有RCT支持)的证据推荐等级为A级，对于有限的或不一致的文献支持(缺乏RCT支持)的证据推荐等级为B级，对于主要根据专家观点的证据推荐等级为C级。基于检索结果，指南执笔者汇总循证医学证据，综合我国诊疗现状和临床实践经验，参考相关临床指南制定基本规范，撰写形成初稿。专家委员会针对初稿内容，通过线上线下讨论商议，提出修改、补充意见，确定推荐意见及指南具体内容，形成本指南。在传播、实施与推广方面，将依托中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会、中华糖尿病杂志及中国研究型医院杂志，举办全国性相关研讨会议；依托本指南发布，开展指南巡讲，加强学术交流；建立内分泌科、妇产科、儿科和营养科等多学科协作的GDM母儿共同管理示范模式。第三章GDM诊断与筛查目前，不同国家、地区采用的GDM诊断标准并不一致A9。我国采用在妊娠期行75g口服葡萄糖耐量试验(Oralglucosetolerancetest,OGTT)作为GDM的诊断方法，诊断标准为：5.1mmol/LW空腹血糖(fastingplasmaglucose,FPG)<7.0mmolL,OGTTIh血糖三10.0mmolL,8.5mmolL0GTT2h血糖<11.1mmolL,任何一个时间点血糖值达到上述标准即诊断GDM,但孕早期单纯FPG5.1mmol/L不能诊断，需要随访。在诊断GDM时，应注意与妊娠期显性糖尿病(妊娠期任何时间达到非孕人群糖尿病诊断标准)和孕前糖尿病合并妊娠区分。GDM包括Al型和A2型,其中经过营养管理和运动指导可将血糖控制理想者定义为Al型GDM,需要加用降糖药物才能将血糖控制理想者定义为A2型GDM1°】o所有孕妇首次产前检查时可进行FPG或糖化血红蛋白(glycatedhemoglobinAlc,HbAlc)筛查。具有GDM高危因素一级亲属糖尿病家族史、GDM病史、巨大儿分娩史、超重或肥胖、年龄三35岁、孕早期空腹尿糖反复阳性、多囊卵巢综合征病史、不良孕产史、心血管疾病史、高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L和（或）甘油三酯2.8mmolL的孕妇，如首次产检血糖正常，也应定期检测血糖，必要时及早行OGTT。如果血糖持续正常,也必须于妊娠2428周行75gOGTT,必要时妊娠晚期可再次评估。非GDM高危孕妇妊娠2428周行75gOGTT评估糖代谢状态口7'10o第四章GDM孕妇管理方案一、运动干预推荐意见1妊娠前和妊娠早期规律运动可明显降低孕妇GDM发生风险；规律运动可改善GDM孕妇的糖代谢，减少母儿不良结局（A级）妊娠前和妊娠早期规律运动与GDM风险呈显著负相关11o一项纳入26项RCT的荟萃分析发现，运动干预可使GDM的发病风险降低38%ci2而在妊娠早期即开始进行专业监督下的运动干预，GDM的发病风险降幅更为显著口咒妊娠前1年内运动并坚持运动至妊娠20周，可使妊娠期患GDM的风险下降60%口41。对于超重或肥胖的孕妇，运动可使GDM发病风险显著降低，FPG及餐后血糖改善，妊娠期体重增加（gestationalweightgain,GWG）减少，胰岛素抵抗改善“腔。在诊断GDM的孕妇中，运动使FPG及餐后血糖降低，需要胰岛素治疗的比例降低，胰岛素治疗的起始时间明显延迟且用量显著减少18-21O妊娠期运动还有助于降低产前抑郁和焦虑的发生风险和严重程度，提高孕妇生活质量。妊娠中晚期规律运动，可显著降低GDM孕妇剖宫产和巨大儿的发生率O妊娠期坚持运动的孕妇更有可能产下正常出生体重儿，在不增加小于胎龄儿（smallforgestationalageinfant,SGA）风险的情况下，预防大于胎龄儿（largeforgestationalageinfant,LGA）的发生，并降低子代未来罹患慢性疾病，如糖尿病、肥胖和心血管疾病的风险.I。在运动过程中，孕妇心率和胎心率增加，血压值与基线水平相比略有变化，鼓膜温度略有升高，但均在正常范围内，在运动结束后恢复到基线水平。因而,GDM孕妇按照指南中运动相关指导原则开展适当、规律的运动，发生急性不良反应的风险较小推荐意见2无运动禁忌证的GDM孕妇,每周至少5d每天进行30min,或每周至少累积150min的中等强度运动（C级）运动开始的最佳时间尚没有明确的定义，建议在孕前或孕早期开始。无运动禁忌证的孕妇，每周至少5d每天进行30min,或每周至少累积15Onlin的中等强度运动，并根据医师指导进行个体化调整10'26-28O运动强度可以通过心率、Borg主观疲劳程度量表和谈话测试进行评估。孕妇运动时心率达到最大心率计算方法为220-年龄（岁）的40%59%或Borg主观疲劳程度量表得分在1314分（“有一点吃力”）提示运动达到中等强度水平，谈话测试时能正常交流提示运动强度合适”。妊娠前无运动习惯的孕妇，妊娠期运动应从低等强度开始，渐进式运动。高强度或超过45min的长时间运动可能导致低血糖。因此，孕妇在运动前摄入足够的能量或限制运动的强度和时间，对于最大限度地降低低血糖风险至关重要诬0运动的禁忌证包括：严重心血管、呼吸系统或全身性疾病、子宫颈机能不全、多胎妊娠（三胎及以上）、前置胎盘（妊娠28周后）、不明原因的持续阴道流血、先兆早产、胎膜早破、胎儿生长受限、妊娠期高血压控制不理想（包括妊娠合并慢性高血压者血压控制不理想及重度子痫前期者病情控制不理想）、重度贫血、甲状腺疾病控制不理想等口°”1o止匕外，当孕妇运动时出现以下情况，应立即停止运动：血糖过低（3.3mmolL）或过高013.9mmolL）、阴道流血、规律并有痛觉的宫缩、阴道流液、呼吸困难、头晕、头痛、胸痛、腹痛、肌肉无力影响平衡、肌肉疼痛或肿胀等ei°'26,28o推荐意见3有氧运动、抗阻运动或两者结合均是妊娠期可接受的运动形式（C级）有氧运动主要指大肌肉群重复和连续的运动，如散步、骑自行车、慢跑和游泳等。抗阻运动指在静息状态下克服自身重量或外来阻力使大肌肉群进行收缩的自主运动，如哑铃、阻力器械或弹性阻力带的练习等。多项RCT表明，有氧运动、抗阻运动或两者结合对控制GDM孕妇FPG及餐后血糖、HbAlC和降低胰岛素使用率有效止匕外，妊娠期间激素水平变化会导致韧带松弛，因此，孕妇可以根据需求和能力进行个性化的伸展运动，如舒缓类瑜伽等。妊娠期应避免的运动形式包括易引起摔倒、外伤或者碰撞的运动,如接触性运动（足球、篮球和拳击等）和一些高风险运动（滑雪、冲浪、越野自行车、骑马等）。妊娠期间，尤其是妊娠早期，还应避免引起母体体温过高的运动，如高温瑜伽或普拉提。妊娠晚期，孕妇的腰椎及背部肌肉负担较大，此时不建议进行有负重的运动，以防止肌肉损伤、胎膜早破、胎盘早剥等不良事件的发生。潜水和跳伞等运动在妊娠期间也应当避免口口。运动常见的体位包括站立位、坐位、四足体位、仰卧位、侧卧位。站立位不适用于妊娠晚期，此时孕妇子宫增大，腹部负荷较重，容易失去平衡；坐位适用于整个妊娠期；四足体位在整个妊娠期适用，且便于开展各种类型运动，但保持时间不宜过长，以免损伤颈椎；仰卧位时增大的子宫会压迫下腔静脉，影响静脉回流，易导致仰卧位综合征，因此不建议妊娠晚期采用，如果孕妇在平躺运动时感到头晕、恶心或