中国非特异性腰背痛临床诊疗指南.docx

中国非特异性腰背痛临床诊疗指南腰背痛(LBP)是骨科常见疾病，其中非特异性腰背痛(NSLBP)占90%左右，严重影响患者的生活质量。鉴于NSLBP诊疗理念和技术手段的不断进步，有必要制定符合中国临床实际的NSLBP诊疗标准。近5年来，国内和国际上发表了多篇有关LBP的诊疗指南和共识。主要包括中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会专家组2016年制定的中国急/慢性非特异性腰背痛治疗专家共识、2017年英国国家健康和保健医学研究所(NICE)制定的腰背痛与坐骨神经痛NICE指南，2017年美国医师协会与疼痛协会发布的急性、亚急性和慢性腰背痛非侵入性管理临床实践指南、腰背痛的非药物治疗临床实践指南、腰背痛药物治疗临床实践指南，2018年在欧洲脊柱外科杂志上发表的初级保健卫生机构非特异性腰背痛的临床实践指南更新,2019年日本骨科学会发布的腰背痛诊疗指南(第2版)，2020年北美脊柱外科学会发布的腰背痛诊疗指南。此外还包括针对LBP某一特定治疗方法所发布的指南，如2018年加拿大脊柱神经学会发表的对于腰背痛的脊柱手法治疗和其他保守治疗指南。截至目前，我国尚没有关于NSLBP的诊疗指南，为了提高我国NSLBP的临床诊疗水平，优化治疗方案，合理利用医疗资源，更大程度地帮助患者康复，本指南工作组联合全国范围内脊柱外科及康复领域专家，在充分借鉴已有指南和共识的基础上，对NSLBP的中英文文献进行系统性分析总结,共同制定了中国非特异性腰背痛诊疗指南,供临床医生参考。本指南遵循循证医学的原则，参照中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会2016年制定的中国急/慢性非特异性腰背痛诊疗专家共识和2020年北美脊柱外科学会制订的腰背痛诊疗指南，经过指南注册、组建指南制订专家工作组及确定临床问题，参照证据推荐分级的评估、制订与评价工作组相关方法进行检索文献的证据等级和推荐等级评定，形成初稿和推荐意见;经专家工作组三轮讨论，最终定稿。本指南从NSLBP的定义、病程分期、流行病学、自然病程、病因及发病机制、诊断、病情评估、预后影响因素、治疗、预防等方面对NSLBP的诊疗措施进行阐述，以期为NSLBP的诊断和治疗提供可靠的指导依据，规范诊疗流程、改善预后。1、文献等级评定标准与纳入过程本指南文献等级评定采用改良北美脊柱外科学会(NASS)标准，参照GRADE工作组相关方法评估研究证据的质量，结合研究设计和其他证据特征综合判定研究的证据级别。为了便于理解，采用3级分类标准。1级：差异有统计学意义的高质量随机对照研究，或虽然差异无统计学意义但可信区间很窄的高质量随机对照研究；高质量随机对照研究的系统综述(前提是纳入的研究结果具有同质性)。2级:质量稍差的随机对照研究(如随访率80%、非盲法对照、随机化分组不合适)；前瞻性非随机对照研究；研究结果不同质的1级研究或2级研究的系统综述；回顾性队列研究；病例对照研究；2级研究的系统综述。3级：系列病例报告；临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。推荐等级：与文献等级评定标准相对应，推荐强度自1级向3级递减。义献纳入过程：参曾2020年NASS指南的文献检索原则,中国知网.万力数据知识服务1F台数据用中国卡物怅学ftftlH.I1IibMnI数据N'中对中英文攵觎选fJ愉甯.以IlCAfW(IMiCkpainorl11wImmPem)nr琲*，Vl性膜伸，(nonHIrrlnrk*wM<'kpein)r，片竹嗫笄瑜(中I”.IWkPaln)Innd定义<<k(init11nj<“自然”(nulralhMnn,)<*/床分期(Chnicalc<uree)<r通行病学(<pi<kFlinh心IUr病IN(CboIOgy)«症状(.ymplon)Or体祉(&ign)or辅助检ft(¾li11,<(uninulin)“r。像7(ImadnB)or纹(Xmy)<rCT(<,tmnlrrom<>c114yIorMRI<nuignriicnrMnaM'rt11Mtr)Cr骨1密度(lnr<lrnit)«v造影(口,I3CnIfIhy)g渗电(d加gn<k<k>or治疗(IrtMIfnEi)11r”更沧疗(rvh,IhililnImniI1r药物治疗IdnJX<rntrtiicalllrrj>rInrfIieatXNl)r中EK中药madilimdChimrmrii,inrOrChiiMaM4KrfiNdnrdi<,i11r)or运动.怯(rwvi"thr11py)nr牵引(Srtbin)r物理治"*(hykallhrrayInr-(«UPfMIet)or认知行m(cofpiithrcM*-havx>11lUratmrBl)Or健康靴育(healthrduc4>tw>11)<rF法潦疗(11UiniPldfltion)or按库(mm三gr)or禊脩学校l*ack1di¼*MMrl)orU"i(xnoiiR)3为怜宗式相”.绡合攵触排除林潴为研宽才能IS岁Iu下".动物实会研究.会议摘要、会议论文、学位曲文.文献检索内容文献纳入截止时间为2020年12月，共检索到英文文献7952篇.中文文献3255篇。文献纳入顺序优先选择系统性综述、荟萃分析、高质量随机对照研究，其次为前瞻性非随机对照研究、回顾性队列研究和病例对照研究，最后为系列病例报告、临床经验、专家委员会意见等。专家组通过阅读文献标题、摘要和原文的方式进行筛选，除2019年日本骨科学会发布的腰背痛诊疗指南（第2版）之外，最终纳入文献140篇，其中中文文献14篇、英文文献126篇。2、定义LBPLBP是一种以症状命名的疾病，临床上对于腰背部的疼痛、不适等症状统称为腰背痛，该症状可能和多种病理情况及疾病相关，或找不到明确的致病因素。NSLBPNSLBP是指病因不明的、除脊柱特异性疾病及神经根性疼痛以外原因所引起的肋缘以下、臀横纹以上及两侧腋中线之间区域内的疼痛与不适,持续至少Id的疼痛,单侧或双侧，伴或不伴有大腿牵涉痛（膝以上）。3、病程分期根据症状持续的时间，NSLBP可以分为急性、亚急性、慢性三期，其中急性NSLBP的病程6周,亚急性NSLBP的病程在612周以内，慢性NSLBP的病程持续12周以上。4、流行病学我国LBP的年患病率为20.88%29.88%,时点患病率为6.11%28.5%；LBP终生患病率为40%70%。NSLBP占LBP患者的90%95%；约2/3的NSLBP患者可能会发展成慢性NSLBP；女性患者的比例高于男性，中年患者就诊的比例高于年轻患者。（2级证据）5、自然病程NSLBP具有自限性，90%的患者可以在46周内缓解，但复发比较常见，1年内复发比例可达33%左右。（2级证据）6、病因及发病机制NSLBP的具体病因尚不明确，与发病相关的因素可归纳为：机械性因素、化学性因素、社会心理因素等。机械性因素主要包括导致腰椎不稳的因素，可能与姿势不良、运动不足导致的脊柱肌肉力量减弱等有关。化学性因素多与炎症细胞因子和氧化应激作用有关。社会心理因素主要与工作满意度、劳动负荷强度、教育程度等相关。其他因素如肥胖、吸烟、天气等与NSLBP存在相关性，同时NSLBP患者中约1/3找不到明确的相关因素。近年来相关研究显示，大脑结构功能改变、神经反馈和运动控制调节失衡等也参与了NSLBP的发病过程。（2级证据）7、诊断NSLBP诊断过程中应注意筛查与特异性LBP相关的征兆和体征,即红色警示（RFS）（表1）,识别警示信号并进行相关的辅助检查，注意相关疾病的鉴别。（1级推荐）表1红色警示年龄主诉体征病史<20岁全身不遇（如发妈等）VH站种岸常（倒凸.网定影等）4能量外饰>55岁暗Blfl整功能障研神经系境体肝（下肢机打下HMiTfl松效JK区总量M退、低拢量报仇（高的畀趺倒等），席H反射舁拿及族理征等）使用航凝商步右洋常息性”稿病史改阿备,休心有长刷使用类网好微京费篇伴布卜IU痛无法*纣的体M相长Wfll透豺能*生储系统窿状秘啾生M系统帙病史前化遨井状术成科”注川史月经“常、经等IFM啜蠢史7.1症状急性和亚急性NSLBP发病较急，多伴有机械性外力损害，如搬提重物、扭转腰部等；疼痛程度多较为剧烈，可伴局限性或弥漫性压痛；腰椎活动多可引发腰痛，伴或不伴下肢放射性疼痛。（2级推荐）慢性NSLBP以腰背部、腰舐部疼痛为主，可伴有腰部无力、僵硬感、酸痛感、活动受限或协调性下降，严重者可发生睡眠障碍；卧床休息后可能减轻；弯腰、久坐、久站后可能加重，经热敷、按摩等保守治疗后疼痛症状多可暂时缓解。（2级推荐）7.2体征腰椎周围肌肉压痛，疼痛范围较广泛，可出现局部肌张力增高或局限性压痛点（扳机点）；在慢性疼痛出现肌肉萎缩时亦可无明显压痛。（2级推荐）7.3排除特异性LBP特异性LBP的病因主要包括6类,即脊柱特异性疾患、神经疾患、内脏系统疾患、廊管性疾患、心因性疾患及其他因素（表2）。表2特异性腰背痛的病因分类脊柱特异性疾患脊柱退行性病变（椎间盘、椎间关节等退变）腰椎间盘突出症腰椎管狭窄症腰椎滑脱症代谢性疾病（骨质疏松症JIT软化症、痛风等）脊柱外伤（椎体骨折等）胸腰椎竹质疏松性椎体压缩骨折脊柱肿瘤（原发性及转移性）脊柱感染类疾病（化脓性外柱炎、椎间盘感染、结核性脊柱炎等）脊柱韧带骨化脊柱畸形：侧凸、后凸畸形等非感染性脊柱炎性疾病（强直性脊柱炎、概骼关节致密性骨炎等）肌肉、筋腴相关疾病神经疾患脊髓肿瘤、马尾肿瘤等内脏相关疾患泌尿系统疾病（肾结石、尿路结石、肾盅肾炎等）妇科疾病（子宫内膜异位症等）,妊娠其他（腹腔内病变、腹腴后病变等）血管性疾患腹部动脉瘤、夹层动脉瘤等心因性疾患抑郁症、瘪症等7.4诊断步骤7.4.1病史采集详细的病史采集对于明确NSLBP的诊断具有重要意义,尤其是初次就诊的患者，病史采集的内容应包括疼痛的部位和程度、发病时间和可能的病因、既往史、心理精神状况、发病前从事工作的相关信息等，同时应特别关注患者是否存在红色警示。（2级推荐）7.4.2体格检查主要包括脊柱触诊和脊柱活动度检查，内容包括脊柱的对称性、活动范围、是否存在脊柱畸形、椎旁是否有压痛或叩痛等异常表现。根据病史采集的相关信息可以进一步进行下肢的感觉、肌力、腱反射和鞍区的检查。（2级推荐）7.4.3辅助检查辅助检查的主要目的是对存在红色警示的患者进行评估，不推荐在NSLBP的诊断中常规应用（1级推荐）。辅助检查分为无创性检查和有创性检查，无创性检查以影像学检查为主，针对存在红色警示的患者进行评估，协助诊疗（1级推荐），包括：X线片、CT、磁共振成像（MRI）、单光子发射计算机断层成像（SPECT）和骨密度检查等。X线片是最便利且经济的检查方法，在初级保健卫生机构易于施行，可协助发现脊柱的结构性变化如骨折、失稳、畸形等，同时可观察椎体形态、椎旁软组织改变等情况。（2级推荐）CT可以更详细地评估脊柱骨性结构并可进行三维重建，观察椎间孔及椎管形态，判断神经根的位置及是否受压等，以协助神经根性疼痛的诊断。（2级推荐）MRl在发现感染、肿瘤、神经受压等方面比X线片和CT更敏感，在评估腰椎软组结构变化方