精神障碍社区康复服务规范.docx

ICS03.080.99CCSA16B31上海市地方标准化指导性技术文件DB31MZ/Z0022023精神障碍社区康复服务规范Specificationofcommunity-basedrehabilitationservicesformentaldisorders2023-09-01实施2023-07-31发布上海市民政局发布目次前言III引言IV1范围12规范性引用文件13术语和定义14 基本原则11. 1隐私保护原则14. 2尊重接纳原则15. 3需求导向原则16. 4家庭参与原则17. 5协同合作原则28. 6社区友好原则25 基本要求25.1 服务机构要求25.2 人员要求25.3 场地设施要求25.4 技术支持要求26服务内容26.1 服药训练36.2 预防复发训练36.3躯体管理训练36.4 生活技能训练36.5 社交技能训练36.6 职业康复训练36.7 心理治疗和康复36.8 同伴支持46.9 家庭支持47服务流程47.1 概述47.2 转入47.3 登记建档47.4 4基线评估47.5 制定康复计划57.6 开展康复服务57.7 过程评估57.8 转介和转出58特殊情况处置59服务评价与持续改进59.1服务评价59.2持续改进6附录A（资料性）分级服药行为训练内容7附录B（资料性）精神障碍社区康复服务流程图8附录C（资料性）精神障碍患者综合风险评估表9附录D（资料性）社区精神康复服务转介单11附录E（资料性）基本情况登记表12附录F（资料性）精神障碍社区康复服务协议14附录G（资料性）心理社交功能评估表15附录H（资料性）精神状况综合评估表20附录I（资料性）社会适应能力评估表22附录J（资料性）社会功能缺陷筛选量表（SDSS）27附录K（资料性）康复服务计划书29附录L（资料性）建议就诊单32参考文献33本文件按照GB/T1.12020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由上海市民政局提出并归口。本文件由上海市民政局组织实施。本文件起草单位：上海市民政局、上海市卫生健康委员会、上海市残疾人联合会、上海市精神卫生中心、上海乐爱社工师事务所、上海新途社区健康促进社。本文件主要起草人：孙晓红、刘晨、孙洁怡、应晶晶、吴国柱、周萍、鸵春华、张伟波、朱益、薛莉莉、杜瑛、王艳红、赵苗苗、朱芸、韩笑纳。精神卫生问题是影响经济社会发展的重大公共卫生问题和社会问题。精神障碍社区康复服务是以促进精神障碍患者回归和融入社会为目标，以改善和提高患者生活自理能力、社会适应与参与能力、就业能力为重点，综合运用精神医学、康复治疗、社会心理、社会工作、社区支持、志愿服务等专业技术和方法，开展全生命周期关怀帮助、健康教育、功能训练、社会支持，以提高患者健康水平的专业社会服务。目前本市在册严重精神障碍患者约12.5万人，除此之外还有很多隐性和轻度的精神疾病患者未接受专业治疗，社区精神障碍患者对专业化的康复服务存在客观需求。为充分发挥上海市各级民政、卫生健康和残联等部门和单位、精神障碍社区康复服务机构、基层医疗卫生机构、精神卫生专业机构在精神障碍社区康复服务工作中的作用，在本市推动建立以家庭为基础、机构为支撑、“社会化、综合性、开放式”的精神障碍社区康复服务体系，提升精神障碍社区康复服务的科学化、标准化、规范化发展水平，结合本市实际，制订本文件。精神障碍社区康复服务规范1范围本文件规定了精神障碍社区康复服务的基本原则、基本要求、服务内容、服务流程、特殊情况处置、服务评价与持续改进等。本文件适用于上海市精神障碍社区康复服务的机构设置、服务提供和管理。其他可提供精神障碍社区康复服务的机构或组织，可参照本文件所确定的服务内容、服务流程和服务要求开展服务。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。DB31/T5922012残疾人日间照料机构服务规范3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3. 1精神障碍mentaldisorders由各种原因引起的感知、情感和思维等精神活动的紊乱或者异常，导致的患者明显的心理痛苦或者社会适应等功能损害。3.2精神障碍社区康复communityrehabilitationofmentaldisorders让精神障碍患者在社区得到服务，克服疾病所导致的各种功能缺陷，促进躯体功能、心理功能、社会功能和职业功能的康复，从而回归社会的活动。4基本原则3.3 隐私保护原则强调服务对象的隐私需求，服务过程需遵循保密原则和采取相应的保密措施。3.4 尊重接纳原则真诚接纳、不歧视服务对象，尊重其人格尊严，保护其知情同意等合法权利。4. 3需求导向原则以社区范围内服务对象人群需求为导向，强调服务的针对性、个别化和可及性。4.4家庭参与原则以服务对象家庭为单位，提升家庭照护功能，发挥家庭在精神障碍患者康复中的核心作用。4. 5协同合作原则街道（乡、镇）应链接各方专业资源，健全居（村）委关爱帮扶机制，推动社区多部门合作，综合提供医疗、康复、社会工作等专业支持服务。4. 6社区友好原则推进社区居民人群整体心理健康水平提升，打造对精神障碍患者友好社区，引导居家精神障碍患者及家庭提升参与社区康复的意愿。5基本要求5. 1服务机构要求5.1.1 服务机构应当具备精神障碍社区康复服务的工作经验和心理咨询、心理康复、社会工作等资质。5.1.2 服务机构应具备为服务对象提供康复和技能训练、心理咨询、娱乐休闲等康复服务的能力。5.1.3 服务机构应配备与精神障碍社区康复服务相关的专业人员，包括社会工作者、康复治疗师、心理咨询师等。5. 2人员要求5.1.1 服务团队成员可包括社会工作者、康复治疗师、心理咨询师、社区工作者、社区志愿者、社区精神卫生防治人员（以下简称“精防人员”）、家庭医生、心理治疗师、精神科医师、护士等。5.1.2 服务人员应持有与其岗位相适应的执业、职业资格或具备相关培训经历。5.1.3 服务人员应当定期接受精神卫生、精神康复、社会工作等相关继续教育培训。5.1.4 建立多学科技术指导团队，指导社区康复服务机构开展服务。主要包括精神科医师、精神科护士、康复治疗师、心理治疗师、社会工作者、公卫医师等。5.3 场地设施要求5.3.1 康复服务场所应相对固定，并配置与功能相配套的基本设备设施。可以是机构自有的场地，也可以是社区公共服务场所。5.3.2 固定场所的精神障碍社区康复服务机构，应按照DB31/T5922012中4.1.1的规定，宜邻近或在社区内，便于出入，周边环境安全、适宜，且在场所内设置服务功能和相关区域。5.3.3 街道（乡、镇）可依托“阳光心园”、社工站等场所提供精神障碍社区康复服务，充分发挥社区公共服务场所的使用效率，促进服务对象的社会融合。5.4 技术支持要求5.4.1精神卫生专业机构、基层医疗卫生机构是精神障碍社区康复服务的技术支持机构。5.4.2技术支持机构应对精神障碍社区康复服务机构提供病情和风险评估、用药、康复服务等技术支持，及时反馈服务中存在的问题，提出改进措施，并持续跟进。5.4.3技术支持机构应协助精神障碍社区康复服务机构建立医疗与康复相结合的全程服务模式和服务转介机制。5.4.4技术支持机构应协助开展精神障碍社区康复服务知识和技能培训。6服务内容6.1 服药训练6.1.1 引导服务对象正确认识疾病，帮助服务对象了解药物治疗相关知识，学会药物自我管理，养成遵医嘱独立服药习惯。6.1.2 运用多种服务方式，使服务对象了解药物治疗的重要性、全病程治疗的理念、常见药物不良反应及其对应、预防复发的技巧和向医师求助的方法。6.1.3 根据服务对象自主服药程度的不同进行分级训练，训练内容见附录A。6.2 预防复发训练6 .2.1通过专业人员专题讲座、一对一指导等多种形式，帮助服务对象和家属掌握复发先兆表现及应对和寻求帮助的方法。7 .2.2训练内容包括学习认识精神疾病、常见精神症状、药物治疗的好处及常见副作用、复发的因素、复发的先兆表现、预防和应对复发的措施等。6.3 躯体管理训练6.3.1根据服务对象身体状况，采取针对性措施，增强服务对象体质、缓解药物副作用。6.3.2组织服务对象开展趣味性运动训练，包括慢跑、快走、打太极、跳绳、乒乓球等运动，集体运动时鼓励协作。6.3.3保证运动时间及强度适宜，培养服务对象养成自觉运动习惯。6.4 生活技能训练6. 4.1采取促进服务对象恢复原有的生活技能，适应家庭与社会环境，提高独立生活能力的训练。训练内容主要包括个人生活技能训练和家庭生活技能训练。7. 4.2训练采用场景模拟与日常实践相结合的方式，家属应积极参与和督促服务对象实施。6.5 社交技能训练6.5.1 采取提高服务对象主动与人交往及参加社会活动能力的训练。训练内容主要包括社交训练课程和模拟训练等。6.5.2 社交训练主要包括沟通交流、情绪表达、社交礼仪等基本社交技能课程。6.5.3 模拟训练主要采用角色扮演方式进行，包括模拟社交活动、工作面试等场景。6.6 职业康复训练6.6.1可链接企业、群团组织等社会资源，为服务对象提供工疗、农疗等庇护性就业、过渡性就业或辅助性就业各类资源。6.6.2提供提高服务对象学习和劳动能力的训练，帮助服务对象重返工作岗位或找到合适职业。6.6.3训练由服务人员带领，以个案或小组形式开展。6.7心理治疗和康复6.7.1采取帮助服务对象消除来自自身或者外界的各种消极因素，使其处于积极的情绪状态，修复精神功能，适应生活环境和社会环境，最终回归社会的训练。服务人员应当与服务对象建立平等协作关系，给予感情上的支持。6.7.2训练过程的每个环节应采取心理治疗和康复措施，主要包括支持性心理治疗、认知治疗、行为治疗等方法。6. 8同伴支持6.1.1 组建互助自助小组，让服务对象共同进行情感交流、信息分享、支持反馈、功能锻炼等，帮助提高服务对象的康复信心、进一步稳定病情、改善社交技能、提高服药依从性。6.1.2 确定康复较好的精神障碍患者为同伴支持者。为其他服务对象提供包括情感支持、疾病健康教育和自我管理、社交和生活技能交流等服务。6.1.3 服务机构应为同伴支持者提供服务前培训，包括精神疾病知识、组织沟通能力和服务要求等内容。6. 8.4服务机构应指派专人对服务过程进行定期督导和培训。7. 9家庭支持7.1.1 组织开展健康讲座、交流互动、联谊会等家庭支持服务，教授家属学习照顾服务对象以及处理困难的方法技巧。7.1.2 学习内容包括照顾服务对象的经验和技巧，对复发征兆、药物副作用、自杀伤人先兆等现象的观察能力和处理方法，自我调整情绪、自我减压的方法等。6. 9.3协助社区落实对居家精神障碍患者家庭的日常上门关心与帮助。7服务流程6.1 概述精神障碍社区康复服务流程一般包括转入、登记建档、基线评估、制定康复计划、开展康复服务、过程评估、转介和转出等。精神障碍社区康复服务流程图见附录B。