劳动能力鉴定申请表（工伤职工劳动能力鉴定、因病或非因工致残人员丧失劳动能力鉴定）2025.docx

附件1劳动能力鉴定申请表（工伤职工劳动能力鉴定）温馨提示为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与劳动能力鉴定服务人员联系。一、提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1 .有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历资料；2 .工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件。二、填表请注意以下事项：1 .填表要字迹工整，书面申请请用钢笔、签字笔填写；2 .申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第1页，请准确填写各项信息。工伤职工信息栏工伤职工姓名：一寸近期免冠彩色照片工伤认定决定书编号：证件类型（请在口内打M单项选择）居民身份证口社会保障卡口其他口证件号码口口口口口口口口口口口口口口口口口口联系电话（必填一项）：（手机）（手机二）指定送达地址：指定受送达人：邮编口口口口口口用人单位信息栏用人单位名称：用人单位联系人：联系电话：（必填一项）：（手机）（手机二）指定送达地址：指定受送达人：邮编口口口口口口申报事项信息栏申请类型选择（请在口内打Y,单项选择）：初次鉴定再次鉴定复查鉴定（初次）口复查鉴定（再次）申请主体（请在口内打M单项选择）：口1.用人单位口2.工伤职工口3.近亲属：姓名；与工伤职工关系；身份证件号码：;口4.社会保险经办机构。本人承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。申请人签名（盖章）：年月日本单位承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。申请单位签字（盖章）：年月日（注：本页由申请人填写，请准确填写各项信息）伤情介绍:鉴定依据：（写明得出鉴定结论的准确条款）专家组意见：O1 .劳动功能障碍程度经鉴定符合伤残级；2 .生活自理障碍程度经鉴定符合护理依赖；a）进食；口b）翻身；c）大、小便；口d）穿衣、洗漱；口e）自主行动。口鉴定专家签名：专家L；专家2：；专家3：:专家4：；专家5：O劳动能力鉴定委员会结论：（劳动能力鉴定委员会根据专家组意见作出）经审定，符合：级伤残；护理依赖。审核人签名（印章）：年月曰（注：本页劳动能力鉴定委员会留存）编号:劳动能力鉴定材料收讫补正告知书（存根）你（单位）提出的工伤职工劳动能力鉴定申请（初次鉴定/再次鉴定/复查鉴定）已于一年月一日收到，经审核：口1.材料完整，予以收讫。口2.材料不完整，尚欠缺：;特此告知，请于一年一月日前补正。劳动能力鉴定委员会年月日骑缝章编号：劳动能力鉴定材料收讫补正告知书你（单位）提出的工伤职工劳动能力鉴定申请已于一年月日收到，经审核：口1.材料完整，予以收讫。口2.材料不完整，尚欠缺：;特此告知，请于一年一月日前补正。劳动能力鉴定委员会年月日省（自治区、直辖市）市（区）劳鉴年号被鉴定人：身份证件号：指定送达地址：用人单位：伤残情况：O现场检查情况（如有现场检查）：O根据劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残程度等级国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合：O鉴定结论为：O对本鉴定结论不服的，可以自收到本鉴定结论书之日起15日内向省（自治区、直辖市）劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。劳动能力鉴定委员会年月日（本鉴定结论一式四份，工伤职工、用人单位、经办机构、本鉴定委员会各一份。）工伤职工劳动能力再次鉴定结论书省（自治区、直辖市）劳鉴一年号被鉴定人：身份证件号：指定送达地址：用人单位：伤残情况：O现场检查情况（如有现场检查）：O根据劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残程度等级国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合：O鉴定结论为：O本鉴定结论为最终结论。劳动能力鉴定委员会年月日（本鉴定结论一式五份，工伤职工、用人单位、初鉴机构、经办机构、本鉴定委员会各一份。）附件2劳动能力鉴定申请表（因病或非因工致残人员丧失劳动能力鉴定）温馨提示为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与劳动能力鉴定服务人员联系。一、提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1 .有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历资料；2 .申请人的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件。二、填表请注意以下事项：1 .填表要字迹工整，书面申请请用钢笔、签字笔填写；2 .申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第1页，请准确填写各项信息。因病或非因工致残人员丧失劳动能力鉴定申请表因病或非因工致残被鉴定人信息栏姓名：一寸近期免冠彩色照片参加职工基本养老保险：是口否口待遇领取地或最后参保地：是口否口证件类型（请在口内打M单项选择）居民身份证口社会保障卡口其他口证件号码口口口口口口口口口口口口口口口口口口联系电话（必填一项）：（手机）（手机二）指定送达地址：指定受送达人：邮编口口口口口口用人单位信息栏用人单位名称：用人单位联系人：联系电话：（必填一项）：（手机）（手机二）指定送达地址：指定受送达人：邮编口口口口口口申报事项信息栏申请类型选择（请在口内打Y,单项选择）：初次鉴定再次鉴定申请主体（请在口内打M单项选择）：口1.用人单位口2.被鉴定人口3.近亲属：姓名；与被鉴定人关系；身份证件号码：主要病残情况简介（包括主要病残、初发诊断及时间、持续病程、治疗情况、目前病残情况等）：本人承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。申请人签名（盖章）：年月日本单位承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。申请单位签字（盖章）：年月日（注：本页由申请人填写，请准确填写各项信息）因病或非因工致残人员丧失劳动能力鉴定（结论）表病残情介绍:鉴定依据：（写明得出鉴定结论的准确条款）专家组意见：丧失劳动能力。鉴定专家签名：专家1：；专家2：；专家3：:专家4：；专家5：O劳动能力鉴定委员会结论：（劳动能力鉴定委员会根据专家组意见作出）经审定，符合：丧失劳动能力。审核人签名（印章）：年月日（注：本页劳动能力鉴定委员会留存）编号:劳动能力鉴定材料收讫补正告知书（存根）你（单位）提出的因病或非因工致残丧失劳动能力鉴定申请（初次鉴定/再次鉴定）已于一年月一日收到，经审核：口1.材料完整，予以收讫。口2.材料不完整，尚欠缺：;特此告知，请于一年一月日前补正。劳动能力鉴定委员会年月日骑缝章编号：劳动能力鉴定材料收讫补正告知书你（单位）提出的因病或非因工致残丧失劳动能力鉴定申请已于年月一日收到，经审核：口1.材料完整，予以收讫。口2.材料不完整，尚欠缺：;特此告知，请于一年一月日前补正。劳动能力鉴定委员会年月日省（自治区、直辖市）市（区）劳鉴年号被鉴定人：身份证件号：指定送达地址：用人单位：根据职工因病或非因工致残丧失劳动能力鉴定标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，符合°鉴定结论为：。对本鉴定结论不服的，可以自收到本鉴定结论书之日起15日内向省（自治区、直辖市）劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。劳动能力鉴定委员会年月日（本鉴定结论一式四份，被鉴定人、用人单位、经办机构、本鉴定委员会各一份。）省（自治区、直辖市）劳鉴年号被鉴定人：身份证件号：指定送达地址：用人单位：根据职工因病或非因工致残丧失劳动能力鉴定标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，符合°鉴定结论为：O本鉴定结论为最终结论。劳动能力鉴定委员会年月日（本鉴定结论一式五份，被鉴定人、用人单位、初鉴机构、经办机构、本鉴定委员会各一份。）