治疗间歇期PICC置管患者并发症分析及护理对策.docx

治疗间歇期Picc置管患者并发症分析及护理对策经外周静脉植入中心静脉导管（PeriPheraHyInsertedCentraCatheter,PICC）是指经外周静脉（主要是贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺，将一根高生物相容性、很细的导管插入并使其尖端位于上、下腔静脉或锁骨下静脉的深静脉导管植入术。Picc具有操作方法简单、创伤小、穿刺成功率高、带管时间长、利于血管保护等优点，对于多疗程化疗或长期需要静脉输液的患者，Picc是建立静脉通道的首选方法。目前住院期间的PlCC管道的护理维护技术成熟，操作规范，减少了并发症，延长了导管的留置时间。治疗间歇期（出院）PICC患者在非住院环境因各种原因常造成留管的并发症增加加重了患者的痛苦和经济负担，因此,PICC置管患者在治疗间歇期的定期护理维护十分重要。现对本院PICC专科门诊自2009年6月2011年6月维护的400例治疗间歇期的患者进行回顾性研究,分析主要并发症及原因，总结护理方法，以期为治疗间歇期患者PICC置管的并发症护理提供借鉴与帮助。一病例资料全部病例来自2009年6月2011年6月间本院的PICC专科门诊，均为治疗间歇期（出院）在家的患者,共400例。其中男226例,女174例,年龄1786岁,平均年龄67.5岁，PICC导管留置时间为21345d,平均157d0材料：患者所植入的PlCC导管分别为美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC导管和BD公司生产的PICC导管，规格4Fr,固定敷料为IV3000和3M透明贴膜，接头选用肝素帽或无针密闭式接头，用2050u/ml的肝素钠液10ml脉冲式正压封管或预充式导管冲洗液封管。观察方法：置管患者在出院前书面告知在治疗间歇期应每周到门诊PICC专科标准护理维护12次，预防导管相关并发症的发生，同时教会患者自我观察，如果发现穿刺点渗血、渗液、红肿、疼痛、皮肤过敏、敷料松动、导管脱出、导管折损等，应及时到门诊处理。二结果统计400例治疗间歇期间患者PICC置管主要并发症的发生率详见下表。项目例数百分率（%穿刺点感染4331.85静脉炎251852穿刺点淳Ifl16.30导管脱出或同端171259导管堵*171259皮肤过地53.70穿刺点肉芽肿3、导管破裂3合计135100.00三并发症分析及护理对策1穿刺点感染Ll原因分析深静脉置管形成了人体与外界的直接感染通道；高温、潮湿环境有利于细菌繁殖;置管处流出的血性液体、分泌物等是致病菌良好的培养基，且多数留管患者自身免疫功能低下易引起感染;操作者无菌观念不强，消毒不严格;患者依从性差，出院后不按时到医院行规范维护均可造成感染;部分患者发生感染后，尝试自行处理，造成感染加重。1.2护理对策穿刺前需严格消毒穿刺部位，穿刺过程中严格无菌操作,穿刺后局部的血迹用09%氯化钠注射液清洗干净，并用络合碘消毒。在患者出院时做好相关宣教，书面告知维护时间。更换敷料时需注意导管周围皮肤的消毒,顺到逆时针消毒法能够有效地清除毛孔周围的细菌，保持导管周围皮肤的无菌环境，减少细菌污染。必要时遵医嘱常规应用抗生素，渗出物行培养及药敏试验。在穿刺导管周围氢窗激光照射，外涂百多邦软膏，可有效预防感染的发生。如3d内局部及全身症状无改善者需遵医嘱拔管。本组患者中43例发生穿刺点感染，经处理，42例治愈，1例因未按时维护经治疗无效拔管。2静脉炎2.1 原因分析行PICC后，由于血液流速减慢及导管在血管内造成异物刺激，加之患者紧张致使血管收缩痉挛，易造成上肢肿胀、疼痛、静脉炎。穿刺点感染未及时有效地采取措施，造成感染加重，导致静脉炎。输入刺激性较强的化疗药物，易引起化学性静脉炎，输注前应确保导管尖端在上腔静脉内。2.2 护理对策置管前正确客观地评估血管，原则上应首选贵要静脉,最好选择右侧路径，因为路径较短且弯曲度少，可减少操作损伤血管内膜；送管速度均匀，不宜过快；送管的过程中如遇阻力,不可强行送管，可边推注生理盐水边送管;置管3d内应避免穿刺侧肢体过度活动，如穿刺点在肘下，穿刺24h内应避免频繁活动肘关节。发生静脉炎后教会患者抬高患肢，减少活动，可局部热敷、氨窗激光照射等。本组发生静脉炎25例，24例经治疗后痊愈，1例治疗无效拔管。3穿刺点渗血3.1 原因分析常因局部固定压迫止血压力不足，压迫时间短；穿刺时直刺血管；患者穿刺侧肢体运动过频、活动度过大;肿瘤化疗期间患者出现骨髓抑制，血小板减少，凝血功能障碍，引起出血等。3.2 护理对策穿刺后在穿刺点用藻酸盐敷贴加无菌纱布覆盖，用弹力绷带加压包扎止血;嘱患者日常活动时避免穿刺侧肢体过频及大范围活动，尤其是置管后24h内及1个月内的每次维护当日，发现有渗血不要紧张，及时到医院就诊;穿刺第2天，给患者常规维护1次，若渗血较多，换药时穿刺点敷凝血酶少许;禁止在置管侧上肢测血压;发现局部渗血，及时换药维护，常可避免出血加重。本组发生穿刺点渗血22例，经护理后全部治愈。4导管脱出或回缩4.1 原因分析导管固定方法不正确;年老、躁动患者不能很好配合;个别患者治疗依从性差启行拔除导管;沐浴及出汗多等原因使固定导管的贴膜松动，使导管脱出;更换敷料时患者不配合，自行活动肢体将导管带出;穿脱衣物过多，脱衣不当带出导管。4.2 护理对策置管前反复对患者及家属行健康教育;选择穿刺部位时，尽量避免肘窝、左肘关节下两横档为穿刺点;改变传统的固定方法，将导管出皮肤处摆放小"S"状弯曲，安装固定翼，再将导管向下方拉直固定，用IV3000贴盖导管再用3M敷贴半片固定连接处;穿刺处渗血、潮湿时随时更换，以防止固定不良而使导管脱出或进管。嘱患者穿宽松及大袖的衣服，用袜套或护膝保护肘部;护士在固定导管时，也不宜留有过多的导管在敷贴外;如发生导管脱出或回缩，在无菌操作下尝试回送脱出导管或脱出回缩部分。脱出后体内导管的长度大于25cm,仍属深静脉置管，经过重新消毒、固定后可继续按中长导管留置。本组发生导管脱出或回缩17例，14例经处理继续留管，3例合并导管堵塞经处理无效拔管。5导管堵塞5.1 原因分析穿刺血管损伤致导管相关性血栓形成;肿瘤患者的血液黏稠度比正常人偏高，易形成血栓;部分患者进食与饮水严重受限，血液浓缩，易导致血栓。5.2 护理对策护理人员操作前正确评估患者的血栓形成高危因素，正确掌握冲封管技术，每次治疗间歇期的维护应用10ml以上生理盐水脉冲式冲管，采用肝素钠稀释液10ml正压封管保持导管通畅，防止导管内血栓脱落；对疑似发生血栓形成患者及时行血管彩超检查；对已形成血栓的患者则应及时行尿激酶溶栓治疗。本组发生导管堵塞17例，14例经处理导管再通,3例合并导管脱出者处理无效拔管。四小结Picc是一种新型静脉输注通路，为多疗程化疗或长期需要静脉输液的患者提供了一种新的治疗途径。与传统的中心静脉置管相比，PlCC在直视下操作，简单方便，成功率高，创伤小，安全可靠，留置时间长，可有效地减轻患者反复穿刺的痛苦，也避免了化疗药物对血管的刺激，提高患者的生存质量。目前住院患者在留置PICC后能及时、按时维护，发现问题可以马上处理；患者因疾病治疗需要，对留置的导管倍加爱护，对导管的自我管理意识高，并发症的发生率较低,一旦发生并发症早期处理，常不需拔管。治疗间歇期患者带管回家休养，常因交通不便、费用报销、麻痹大意等原因，不能遵医嘱按时到医院对导管进行常规维护，增加了并发症发生的机率；患者出院后的活动量、活动范围相应增加，并发症的发生率也相应上升；部分患者在发生并发症后，未第一时间到医院请专业人员处理，而是尝试自行处理，常加重病情，最终导致拔管。所以应重视治疗间歇期带管回家休养患者的健康宣教，坚持每周12次严格、规范的导管维护，掌握并发症发生原因和护理措施，采取及时有效的方法处理并发症，可有效延长导管的使用寿命，减轻患者痛苦和经济负担。本文总结了本院400例治疗间歇期PICC置管患者主要并发症及发生原因，提出护理对策；主要并发症包括穿刺点感染、静脉炎、导管脱出或回缩等；认为重视对PICC置管患者在治疗间歇期的宣教，坚持严格、规范的导管维护，掌握并发症发生原因和护理措施，可有效降低并发症发生率，延长导管的使用寿命，减轻患者痛苦和经济负担。RCA-IlO例护理不良事件的根因分析与管理对策护理不良事件即"与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件"。护理不良事件的发生会危及患者的健康和安全。为进一步探究护理不良事件发生的原因及解决对策，对2017年1月2017年12月全院各科室主动上报的护理不良事件IlO例护理不良事件进行回顾性分析。一不良事件统计本院为三级综合医院，实际开放床位100O张，全院现有护士519人，学历构成：本科94人(18.11%),大专366人(70.52%),中专59人(IL37%)。职称构成副主任护师2人(0.38%),主管护师134人(25.82%),护师154人(29.67%),护士229人(44.12%)o收集本院2017年1月2017年12月的护理不良事件共IIo例。每例护理不良事件发生后，要求护士长及时填写护理不良事件上报表，用文字详细描述整个事件的过程,运用鱼骨图进行根因分析，并将上报表按规定时间上报护理部，由护理部查看每例不良事件的详细描述、原因分析及整改措施。采用回顾性研究的方法，对2017年112月份我院护理系统上报的IlO例不良事件进行列表统计分析,分别从护理不良事件发生的类型、对患者造成的损害程度、当事护士层级等多方面进行列表统计分析。二不良事件分析护理不良事件发生的类型、当事护士层级、发生的主要原因、对患者造成的损害程度见表。1.护理不良事件分类2017年1-12月份的护理不良事件共IlO例；包括院内新发压疮、管道滑脱、跌倒、护理差错、用药差错、烫伤等。其中院内新发压疮33例(30.00%),管道滑脱29例(26.36%),跌倒13例(11.81%)0护理不良事件类型例数比例（%）压疮3330.00管道滑脱2926.36跌倒1311.81输液外渗98.18护理差错87.27治疗差错76.36用药差错43.64输液渗出21.82坠床10.90烫伤10.90皮肤破损10.90其他21.822 .护理不良事件发生的责任护士层级分布责任护士层级人数比例（）Nl（1年内）3834.55N2(2-4年)3632.73N3(5-10年)25227。N4（10年以上）1110.003 .护理不良事件发生的主要原因护理不良事件原因分析例数比例(%)评估不足4238.18沟通不良3531.82核心制度执行不到位1917.27能力不足1110.00管理因素32.734 .护理不良事件对患者损害程度护理不良事件分级人数比例()I级事件00II级事件54.55In级事件9788.18IV级事件87.27三根因分析5 .压疮33例，占30%原因为护士未准确评估患者极高危压疮因素，对防压疮护理措施落实不够，巡视不及时，翻身不到位，未严格进行床头交接班，导致压疮发生。6 .管道滑脱29