植物状态患者PICC置管后非计划性拔管原因分析及护理对策.docx

植物状态患者Picc置管后非计划性拔管原因分析及护理对策随着现代医疗技术和护理水平的不断提高,社会急救体系的逐渐完善,许多危重病人经抢救挽救了生命,但同时也造成了许多患者处于一种特殊的意识障碍状态-持续植物状态(persistentvegetativestate,PVS),他们因病情重、治疗时间长、并发症多等原因,需要中长期输液,使用抗生素、静脉高营养、脱水剂等药物,有效的静脉通路是输液治疗的基础。经外周静脉置入中心静脉(PICC)因其操作简单、安全、导管留置时间长等特点被临床上广泛应用,尤其适用于神经内外科患者,但在临床使用过程中,也有部分患者因各种原因导致非计划性拔管,现对我院2008年2月至2012年9月105例PVS置管患者中21例非计划性拔管患者进行原因分析,提出护理对策。病例资料2008年2月至2012年9月,我院105例PVS患者行PlCC置管,使用美国巴德公司三向瓣膜式4Fr型导管的患者共99例,使用美国BD公司导管的患者共6例。其中男性64例,女性41例。PVS发病时间30d10年,重型颅脑损伤41例,各种原因引起脑出血术后27例,急性缺氧性脑病7例,高血压脑出血28例,病毒性脑炎2例。PICC非计划拔管患者导管留置时间为10d137do选用材料：21例非计划拔管患者中19例患者是采用美国巴德公司提供的三向瓣膜式4Fr型导管,2例患者是采用美国BD公司提供导管。导管末端连接肝素帽,穿刺点均采用V300010cm×12cm透明敷贴覆盖。置管者与维护者：21例非计划拔管患者中18例均由医院PICC置管小组成员置管,其余3例均为外院置管后带入,其中2例为美国BD公司提供的导管例是由美国巴德公司提供的三向瓣膜式4Fr型导管。PICC导管日常维护是由经过医院PICC维护培训的神经内外科护士。置管部位：21例非计划拔管患者中采用肘上穿刺17例,肘关节穿刺4例;选择穿刺的静脉:贵要静脉14例,肱静脉4例,正中静脉1例,头静脉1例。二原因分析与对策21例PlCC非计划性拔管患者原因及构成比：导管感染和可疑导管感染导管脱出导管堵塞皮肤过敏L导管相关性血流感染或导管可疑感染1.1 原因导管相关性血流感染是指有全身感染症状,无其他明显感染来源,外周血培养及导管半定量和定量培养分离出相同的病原体。在PICC置管期间,皮肤细菌经穿刺点沿导管进入体内而引起的感染,再置管局部发生的感染、全身感染、潜在感染及有临床症状的感染都属于Picc相关感染。本组9例导管感染和可疑导管感染患者均采取血培养和导管尖端培养,其中：3例在排除其他原因后仍发热,体温38,在拔除导管1天后体温逐渐恢复正常,血培养与导管尖端培养细菌一致;5例患者导管侧血培养阳性,另一侧血培养阴性,医生疑似导管感染,在拔除导管后导管培养阳性;1例患者2次血培养均为阴性,但患者一直有发热,双侧肺部有阴影,体温38。G抗生素使用效果不佳,主管医生强烈要求拔管,在拔管后,导管培养为阴性。1.2 护理严格无菌操作技术是预防感染的关键,置管护士应是经过严格培训考核合格的人员，日常维护护士应严格遵守无菌操作原则;统一维护用品,规范操作流程;制定质量控制标准,静脉输液质控小组定期或不定期的对临床Picc置管患者进行质控检查;PVS患者多数为鼻饲或胃造屡,营养不平衡,应加强鼻饲营养液的量及热卡计算,合理安排,提高机体抵抗力;学习导管相关性血流感染知识,能正确分析哪些是导管相关性血流感染。2 .导管脱出2.1 原因由于导管固定不妥,未及时更换敷料或外力牵拉导致导管脱出。本组5例患者中：1例是患者陪护阿姨大意,在给患者脱衣服时带出;2例脱出发生在凌晨,夜班护士未第一时间发现,晨间护理时责任护士发现导管已脱出在患者床上,穿刺点无血液流出,这2例患者均为昏迷,不能自主活动肢体,考虑为夜间翻身时不慎带出；另2例为躁动不安患者,由于约束带使用不当造成例是护士在给患者维护时,将约束带解开,护士左手持导管末端,右手消毒,患者突然手上举,导致护士将导管拉出12cm;l例是患者左侧上肢约束带使用过松,活动范围过大,患者自行用左手将右侧PlCC导管用力拉出15cmo2.2 护理根据导管评估要求,每班评估导管长度及敷贴固定是否妥当,发现敷贴潮湿或翘起应及时更换;正确指导和协助家属给患者穿脱衣服、翻身;使用施乐扣固定导管,并在敷贴外加用袜套等用物保护导管;正确使用约束带,不能过紧或过松,及时检查约束带的有效性;对于烦躁不安患者,在更换敷贴与肝素帽时,应两人合作,一人确保患者置管侧上肢外展、制动,便以操作,一人做维护（消毒、更换敷贴及肝素帽）。3 .导管堵塞3.1 原因导管堵塞在PICC置管并发症中发生率最高,随着留置时间的延长而增加,可分为血栓性堵塞和非血栓性堵塞。本组4例导管堵塞病例中,3例为非血栓性堵塞（药物堵塞）,回顾分析这3例患者的治疗均有输血、输注静脉高营养液及中药制剂,其中2例患者在住院期间发生癫痫,以5ml-10mlh持续静脉泵注射德巴金,24h维持治疗3d-7do在持续输注这些药物时,护士未真正做到q4h冲管,待完全堵塞后经过处理后无效拔管,拔管后剪开导管前端IOCm,发现导管壁上为一些药物沉淀剂与血液凝块相混合的物质。4例导管堵塞病例中有1例为血栓性堵塞,该患者为气管切开,治疗间歇期不输液,咳嗽反射比较弱,吸痰7次12次/天不等,护士在治疗间歇期每周1次维护时发现导管完全堵塞,经过尿激酶溶栓72h后无效拔管,剪开导管前端K)Cm,发现是7cm血凝块堵塞导管。3.2 护理掌握正确的冲、封管技术是预防导管堵塞的关键;(2)科室应整理专科常见药物的PH值、浓度及配伍禁忌资料,建立专科药物说明手册,以便护士随时翻阅学习;输注血制品、静脉高营养液、中药制剂前后需用NS20-50ml冲管,连续输注这些药物时应q4h脉冲式冲管;护士能正确处理各种原因引起的完全性或不完全性导管堵塞;对于烦躁不安、气管切开吸痰多患者,由于这些因素能引起胸腔内压力增高,导致静脉回血,护士因加强导管评估,有回血时及时冲管,在治疗间歇期建议每天NS冲、封管。(6)PVS患者长期卧床,血流减慢,极易造成导管堵塞,应每日有计划加强肢体功能锻炼,促进血液循环。4 .皮肤过敏4.1 原因本组病例中发生严重过敏2例,均在置管3月后出现。其中1例患者表现为先从敷贴覆盖处皮肤出现红疹,瘙痒明显,改为纱布敷贴,使用复方康纳乐霜2d效果不明显,红疹增多,局部皮肤红、肿,敷贴覆盖处有渗出液,改用艾洛松软膏及康乐宝皮肤保护膜喷剂,2周后好转,但患者在住院期间多次反复出现上述症状,以穿刺侧手臂为重,家属强烈要求拔管。另1例患者PVS时间已达5年,全身各关节有不同程度畸形,肩关节不能外展,穿刺侧手臂与躯干的夹角最多只有30。,又因疾病原因导致植物神经功能紊乱,全身间歇性出汗,出现红疹后皮肤不能时常保持干燥,最后出现了湿疹样小水泡。因患者需回家休养,当地卫生院不能做PICC日常维护,又因患者卧床,不能每周来院维护,最后拔管。4.2 护理置管前从分了解患者过敏史,高敏体质患者置管应慎重;(2)选择合适、透气性高的透明敷贴;做好置管患者皮肤评估,在患者出现皮肤过敏时,应尽早干预,及时使用抗过敏药膏;少量湿疹患者可在高透气性透明敷贴上涂抹药膏,通过药物渗透起到治疗作用;过敏严重者应采用纱布敷贴,做好妥善固定;出汗较多患者,应保持穿刺侧肢体皮肤的清洁、干燥,建议对此类患者在穿刺处敷贴外包裹一层薄的毛巾,以助吸汗,方便更换;对肢体强直、关节畸形患者,应注意尽量保持肢体功能位。如穿刺侧肢体因不能外展而致手臂紧贴躯干皮肤的患者,可在穿刺侧肢体与躯干夹角处置一长方形或圆柱形的海绵垫,外包全棉布套。5 .静脉炎5.1 原因静脉炎与Picc置管时穿刺损伤血管内膜、药物化学刺激剂导管尖端未到上腔静脉有关。本组病例中有1例患者因PVS时间达2年,静脉条件差,在超声引导下贵要静脉穿刺3次均未成功,最后选择肘关节处头静脉穿刺,在置管后2d出现3级静脉炎,穿刺侧手臂皮温高,出现肿胀,条索状物形成,经过处理效果不明显,IOd后在家属要求下拔管。5.2 护理置管技术熟练,避免盲穿,借助超声血管仪评估血管条件,选择合适的静脉,提高一次性置管成功率;严格执行无菌操作原则;对植物状态(VS)和持续植物状态(PVS)患者在穿刺前先使用热毛巾湿热敷或红外线灯照射20min30min,促进血管扩张;对静脉炎高危患者采取早期护理干预。我院2011年10月起对静脉炎高危患者在置管后24h起采用土豆片沿静脉方向帖敷,连续3d,效果良好。正确评估静脉炎程度,采取正确的护理措施。三小结持续植物状态(PVS)患者俗称"植物人,病情反复,治疗时间长,PICC导管为其建立了一条安全、有效的静脉通路。在持续植物状态患者Picc置管期间,护士不仅需要掌握正确的日常维护方法,而且还应针对可能出现的非计划性拔管原因,采取及时、有效的预见性护理和正确的护理干预措施,将非计划性拔管率降到最低限度,减少病人痛苦和不必要经济负担。本文分析21例持续植物状态患者(PVS)经外周静脉置入中心静脉(PlCC)非计划性拔管的原因,探讨延长导管留置时间的对策。对2009年2月至2012年5月105例持续植物状态PlCC置管患者进行回顾性分析。结果发现，105例患者中发生非计划性拔管21例,占置管总数的20%,原因分析依次为导管感染和疑似导管感染9例(42.9%)、导管脱出5例(23.8%)、导管堵塞4例(19%)、皮肤过敏2例(9.5%)、静脉炎1例(4.8%)。因此，了解PVS患者PICC非计划性拔管的原因,掌握正确的日常维护方法,及时、有效的采取各种护理干预,能降低非计划性拔管率,延长导管留置时间。